La nueva puntuación de riesgo para pacientes que acuden a urgencias con dolor de pecho

Autor: Israel Zagales, estudiante de 4to año de medicina. Universidad Iberoamericana (UNIBE). Miembro del grupo de la American Medical Student Association (AMSA) en el capítulo de UNIBE. Miembro del grupo de la Asociación de Estudiantes de Medicina de la universidad (AEME). Miembro del Grupo de Cardiología de UNIBE (GCU). Director creativo del Grupo de Endocrinología de UNIBE (GENDU).

Dolor de pecho. Entre los motivos de consulta más frecuentes en nuestras emergencias, y a pesar de esto seguimos abrumados al momento de pensar un diagnóstico debido al abanico de opciones que nos confiere esta sintomatología. Como estudiantes de medicina de manera constante solemos pensar desde lo más complejo que tanto leemos en los libros, olvidando lo que aparenta ser más simple y suele ser lo más común.

Entre todas las patologías relacionadas con el dolor de pecho, las evaluaciones del síndrome coronario agudo (SCA) representan aproximadamente un 10% al 20% de todos los casos. (1) Típicamente nos es referido en la historia de enfermedad actual: “paciente masculino/femenina de “x” años de edad, quien acude al departamento de emergencias con dolor en el pecho de inicio súbito con un tiempo de evolución aproximadamente menor a los 20 minutos…”. Entre lo esencial a valorar en este caso clínico se encuentran los posibles factores de riesgo de dicho paciente como edad, usualmente media o mayor, el sexo masculino, antecedentes mórbidos conocidos de hipertensión o hipercolesterolemia entre otros. Tomar en cuenta historia familiar de eventos cardiacos que nos puedan guiar a cierta predisposición.

Manteniendo en mente lo anteriormente expuesto los médicos pertenecientes al servicio de urgencias se centran en el reconocimiento inmediato y la exclusión de las causas potencialmente mortales del dolor en el pecho. Los pacientes con etiologías severas de dolor de pecho pueden aparecer engañosamente bien, sin manifestar alarma en signos vitales o anormalidades durante el examen físico, que realmente llamen la atención del evaluador. (2) Por lo cual, hace que sea aún más difícil poder determinar quién tiene una causa grave de dolor torácico y poder discernir entre las emergencias de cualquier otro motivo, para así llegar a un diagnóstico de manera rápida y eficiente.

Este grupo de pacientes se encuentra entre los más desafiantes en la medicina de cuidados agudos. Esto es en parte debido a la frecuencia del problema clínico. Los desafíos, incluyen la necesidad de diagnosticar rápidamente el SCA para que se puedan iniciar las intervenciones adecuadas, la presión en las de altas debido a los departamentos de emergencia (DE) ocupados y la tendencia a investigar en exceso a los pacientes con dolor torácico, lo que conduce a una mayor utilización de los recursos.(1) Los dos últimos desafíos, son de alta importancia en la República Dominicana donde destacan en sus centros la carencia de espacio en los DE, y no existe una abundancia de recursos para gastar en pacientes que especialmente no lo necesiten.

Intentamos asignar a los pacientes como riesgo bajo, intermedio o alto para la categoría de SCA, o SCA definitivo, en base a la información obtenida de la escala de HEART que es como sigue [con sus puntuaciones entre soportes] (3):

Historia
●Altamente sospechosa [2]
●Moderadamente sospechosa [1]
●Ligeramente sospechosa [0]

ECG
●Depresión ST significativa [2]
●Trastorno de repolarización inespecífico [1]
●Normal [0]
Edad
●≥65 años [2]
●45-65 años [1]
●<45 años [0]
Factores de riesgo
●≥3 factores de riesgo o antecedentes de enfermedad aterosclerótica [2]
●1 o 2 factores de riesgo [1]
●No se conocen factores de riesgo [0]
Troponina
●>2x límite normal [2]
●1-2x límite normal [1]
●≤ límite normal [0]

Después de evaluar al paciente se puede categorizar en base a su puntaje. Puntajes 0-3: 0.9-1.7% de riesgo de evento cardiaco adverso. En el estudio HEART, estos pacientes fueron dados de alta (0,99% en el estudio retrospectivo, 1,7% en el estudio prospectivo) Puntajes 4-6: 12-16.6% de riesgo de evento cardiaco adverso. En el estudio HEART Score, estos pacientes fueron ingresados en el hospital. (11.6% retrospectivo, 16.6% prospectivo) Puntajes ≥ 7: 50-65% de riesgo de evento cardiaco adverso. En el estudio HEART Score, estos pacientes eran candidatos para medidas invasivas tempranas. (65.2% retrospectivo, 50.1% prospectivo) (4)
Siguiendo esta escala HEART nos ayudará a administrar mejor nuestros recursos a la hora de evaluar a los pacientes en el departamento de emergencia que presentan dolor torácico, así como liberar espacio en busca de ayudarnos más a circular en las salas y ser más eficaces con los pacientes. Incluso, al poder tomar medidas más inmediatas en pacientes con SCA lo cual nos conduce generalmente mejores resultados y pronósticos. También, en los pacientes que son dados de alta deben tener un valor predictivo negativo mayor al 99%; es decir, el 99% de las personas elegidas para el alta temprana no tendrán un evento cardiovascular adverso dentro de los 30 días. (1) Buscando siempre en primera instancia el beneficio del paciente con una detección, tratamiento oportuno y prevenir la recidiva del evento.

Bibliografias:
1.Chadwick Miller, MD, MSChristopher B Granger, MD. Evaluation of emergency department patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome. 2019. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?topicRef=8353&source=related_link
2.Judd E Hollander, MDMaureen Chase, MD, MPH. Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department. UpToDate. 2019. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department?topicRef=88&source=see_link
3.UpToDate. Composition of the HEART score for chest pain patients in the emergency room. UpToDate. 2019. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome
4.HEART Score for Major Cardiac Events - MDCalc. 2008. Disponible en: https://www.mdcalc.com/heart-score-major-cardiac-events