Sobre el impacto del financiamiento en la efectividad de los sistemas de salud

Dr. Eddy Pérez-Then^1*

Presidente, Two Oceans In Health

Decano Asociado de Investigación, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad O&M

El financiamiento es uno de los determinantes estructurales más decisivos en la efectividad de los sistemas de salud. Su influencia se refleja directamente en la capacidad de reducir inequidades y en la implementación adecuada de estrategias como la Atención Primaria en Salud (APS). Este artículo analiza el impacto del financiamiento sobre la equidad en salud y su rol facilitador o limitante para consolidar una APS efectiva. A través del análisis comparado de países con niveles diversos de inversión pública en salud (como Costa Rica, Tailandia y Brasil), se demuestra que un gasto público sostenido y redistributivo contribuye a eliminar barreras económicas, asegurar cobertura universal y fortalecer la primera línea de atención. A su vez, se exploran los riesgos asociados a una inversión insuficiente o mal orientada, particularmente en contextos de fragmentación, pobreza estructural y desequilibrios territoriales. Se concluye que, fortalecer el financiamiento público, no solo es esencial para la justicia social en salud, sino que constituye la base para construir sistemas resilientes, equitativos y centrados en la APS.

1. Introducción

La búsqueda de la equidad y la cobertura universal en salud ha llevado a replantear el papel de los sistemas sanitarios como herramientas para el desarrollo social. En este contexto, la Atención Primaria en Salud (APS) se posiciona como una estrategia costo-efectiva para garantizar servicios accesibles, integrados y centrados en las necesidades de la población.

Sin embargo, su éxito depende de múltiples factores estructurales. Entre ellos, el financiamiento se destaca como uno de los determinantes con mayor riesgo atribuible (RA) en la (in)efectividad de los sistemas para alcanzar estos objetivos. Este artículo examina cómo el financiamiento puede mitigar o agravar las desigualdades, y cuál es su papel en facilitar la expansión y consolidación de la APS.

II. El financiamiento como determinante estructural del sistema de salud

El financiamiento define la capacidad del sistema de salud para responder con equidad, eficiencia y sostenibilidad. Cuando el gasto público en salud es bajo (menor al 5% del PIB), la carga financiera recae en el usuario, lo que perpetúa barreras de acceso, especialmente en poblaciones pobres o rurales.

Por el contrario, países que han alcanzado altos niveles de cobertura universal —como Costa Rica y Tailandia— han consolidado esquemas de financiamiento público robustos, progresivos y orientados a la equidad. Ambos casos muestran cómo el diseño de fondos comunes y la eliminación de pagos directos, permiten reducir el empobrecimiento por causas sanitarias y mejorar los indicadores de salud a nivel nacional.

III. Impacto del financiamiento en la equidad en salud

Un financiamiento insuficiente o mal direccionado acentúa las brechas sociales y territoriales. Las poblaciones en situación de vulnerabilidad —como pueblos indígenas, comunidades rurales o asentamientos urbanos marginales— suelen quedar excluidas o recibir atención de menor calidad cuando el sistema depende de mecanismos de mercado o copagos.

Además, la ausencia de financiamiento específico para la equidad dificulta la instalación de políticas focalizadas. El modelo chileno Fondo Nacional de Salud (FONASA) versus el modelo brasileño del Sistema Único de Salud (SUS) ofrece una comparación clara: mientras Brasil implementó un financiamiento universal desde impuestos generales, el sistema chileno mantiene una fuerte segmentación por ingresos, lo que se refleja en la inequidad del acceso.

Dos puntos que resaltar sobre la importancia del financiamiento estratégico. Por una parte, el caso extremo de Estados Unidos con financiamiento alto (17% del producto interno bruto destinado a salud), pero ineficiente por limitaciones en la implementación de la estrategia APS y, por otra parte, la diferencia en la respuesta efectiva a la pandemia de COVID-19, en función del financiamiento oportuno de las asociaciones público – privadas, así como el involucramiento de diferentes sectores para mitigar el impacto psico-epidemiológico-social, de esa crisis humanitaria y sanitaria que estremeció al mundo recientemente.

IV. Financiamiento y la implementación de la estrategia APS

La APS requiere una inversión sostenida en la red de primer nivel, incluyendo infraestructura, personal capacitado, medicamentos esenciales y sistemas de información integrados. Sin financiamiento adecuado, la APS se convierte en un nivel subvalorado, incapaz de resolver problemas complejos o contener costos mediante prevención y seguimiento oportuno.

Tailandia, mediante el Esquema Universal de Cobertura (Universal Coverage Scheme, por sus siglas en inglés), financió la expansión de la APS con equipos multidisciplinarios en zonas rurales, lo que redujo la necesidad de hospitalización innecesaria y mejoró el control de enfermedades crónicas. De igual forma, Uruguay logró reformar su red de atención con incentivos económicos vinculados al desempeño en APS, gracias a la reforma del FONASA.

En contraste, muchos países de renta media y baja mantienen un enfoque hospital céntrico debido a la concentración del financiamiento en niveles terciarios, relegando la APS a un rol marginal.

V. Desafíos y propuestas de mejora

El financiamiento de los sistemas de salud enfrenta múltiples desafíos estructurales, especialmente en países de ingresos bajos y medios. Muchos de estos problemas limitan no solo el acceso equitativo a servicios de calidad, sino también la posibilidad de fortalecer y escalar la estrategia APS. A continuación, se detallan los principales desafíos y propuestas para abordarlos de manera integral.

5.1 Desafíos principales

1. Gasto público insuficiente y volátil
   • En varios países de América Latina, África y Asia, el gasto público en salud no supera el 4% del PIB, muy por debajo del umbral recomendado por la OMS/OPS (6%).
   • Esta baja inversión limita la capacidad de los servicios de APS para brindar atención resolutiva, oportuna y de calidad, especialmente en zonas rurales.
2. Alta dependencia del gasto de bolsillo
   • En contextos donde el financiamiento público es escaso, el gasto de bolsillo supera el 30-40%, generando barreras de acceso y riesgo de empobrecimiento por atención médica.
   • Esto desalienta el uso oportuno de servicios preventivos, como los propios de la APS.
3. Fragmentación y segmentación del financiamiento
   • Muchos sistemas operan con múltiples fondos (públicos, privados, para militares, para docentes, etc.), lo que genera inequidades en el acceso y duplicación de funciones.
   • Esta segmentación dificulta la planificación estratégica y limita la eficiencia del gasto.
4. Inadecuada asignación de recursos
   • Predomina una lógica de asignación histórica o política, en lugar de criterios basados en necesidad, carga de enfermedad o determinantes sociales.
   • Esto perpetúa desigualdades territoriales e invisibiliza a poblaciones vulnerables.

5.2 Propuestas de mejora

1. Incrementar y estabilizar el gasto público en salud
   • Establecer marcos legales o fiscales que garanticen un gasto público mínimo del 6-8% del PIB, con mecanismos de revisión y actualización periódica.
   • Blindar presupuestos para salud primaria mediante fondos específicos o transferencias condicionadas.
2. Reducir el gasto de bolsillo mediante protección financiera
   • Expandir esquemas universales de aseguramiento con cobertura explícita de servicios esenciales, incluyendo APS, sin copagos.
   • Fortalecer subsidios cruzados desde poblaciones de mayores ingresos a las de mayor vulnerabilidad.
3. Avanzar hacia sistemas de financiamiento unificados
   • Integrar los diversos subsistemas bajo un fondo nacional único o articulado, como ocurre en Uruguay con el FONASA.
   • Aplicar modelos de pago mixtos que incentiven resultados en salud (capitación ajustada por riesgo, pagos por desempeño, etc.).
4. Asignación equitativa y basada en evidencia
   • Implementar mecanismos de asignación presupuestaria que incorporen indicadores de pobreza, ruralidad, carga de enfermedad y desempeño en APS.
   • Promover el uso de herramientas como los mapas de inequidad, presupuestos sensibles al género y análisis costo-efectividad.

5. Fortalecer la inversión en la primera línea de atención
   • Aumentar el porcentaje del presupuesto nacional destinado específicamente a la APS, con monitoreo de su ejecución.
   • Priorizar inversión en infraestructura, tecnologías apropiadas y formación continua del personal de primer nivel.
6. Conclusiones

En resumen, el desafío no es solo gastar más, sino gastar mejor y con justicia distributiva. Las reformas financieras deben estar orientadas a cerrar brechas, garantizar el derecho a la salud, y, consolidar una APS, que actúe como base del sistema, no como un nivel subsidiario o marginal.

El financiamiento debe considerarse como un factor central para el éxito de los sistemas de salud. Su capacidad para reducir inequidades y fortalecer la APS depende no solo de los montos asignados, sino de su progresividad, sostenibilidad y orientación redistributiva. Fortalecer el financiamiento público con enfoque de equidad no es solo una decisión técnica, sino un imperativo ético y político para garantizar el derecho a la salud.

7. Referencias Bibliográficas

1. Organización Panamericana de la Salud. (2019). La salud universal en el siglo XXI: 40 años de Alma-Ata.
2. World Health Organization. (2020). Global spending on health: A world in transition.
3. Atun R, et al. (2015). Health-system reform and universal health coverage in Latin America. The Lancet.
4. Vargas I, Mogollón-Pérez AS, Unger J-P. (2019). Determinantes del financiamiento y la equidad en salud en América Latina. Revista Panamericana de Salud Pública.
5. Tangcharoensathien V, et al. (2018). Universal Health Coverage in Thailand: achievements and challenges. WHO Bulletin.
6. ECLAC-CEPAL. (2021). La equidad y la sostenibilidad en los sistemas de salud: desafíos post pandemia.
7. https://fundacionplenitud.org/wp-content/uploads/2022/09/Eficiencia-del-gasto-en-salud-en-RD_compressed.pdf.
8. https://fedefarma.org/noticias/el-gasto-en-salud-debe-verse-como-una-inversion-para-el-crecimiento-y-desarrollo-de-los-paises/
9. Jaramillo, P., & Streubel, L. (2021). Impacto del COVID-19 en el desarrollo de infraestructura en América Latina y el Caribe y el rol de las asociaciones público-privadas en tiempos de crisis en la región. Suárez-Alemán, A., Lembo, C., Castillo, P., Ferrero, Á., & Alvarez Pagliuca, C. (Eds.). https://doi.org/10.18235/0003147

^{1*El autor es médico especialista en Salud Pública, con MBA en Gestión Internacional de la Salud por Frankfurt School of Finance and Management, Maestría en Ciencias de la Salud Pública y PhD en Estudios Interdisciplinarios, mención Salud Global, por la Universidad de Miami.}