Sistemas de Salud y el enfoque homeostático entre salud poblacional y salud individual

Dr. Eddy Pérez-Then*

Presidente, Two Oceans In Health

Decano Asociado de Investigación, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad O&M

Resumen

Este artículo explora la tensión histórica y la necesaria complementariedad entre el enfoque poblacional y la salud individual dentro de los sistemas de salud. Se utiliza la metáfora de la homeostasis para explicar cómo los sistemas requieren un equilibrio dinámico que garantice equidad, eficiencia y resiliencia. Se analizan los principios, beneficios y riesgos de cada enfoque, así como ejemplos internacionales. Finalmente, se proponen estrategias centradas en la atención primaria, la gobernanza y la innovación tecnológica como mecanismos para lograr un balance sostenible entre la salud colectiva y las necesidades individuales.

1. Introducción

La historia de la medicina y de la salud pública ha estado marcada por una tensión permanente entre dos polos: el cuidado de la salud de la población y la atención a la persona individual. Mientras el enfoque poblacional busca prevenir enfermedades y promover la salud mediante intervenciones colectivas, el enfoque individual privilegia la atención personalizada y la autonomía del paciente. Ambos son indispensables, pero también pueden entrar en conflicto en la práctica y en la asignación de recursos. El concepto de homeostasis aplicado a los sistemas de salud permite comprender que la sostenibilidad y la eficacia de estos dependen de un equilibrio dinámico entre ambas perspectivas.¹

2. Enfoque poblacional en salud

El enfoque poblacional se fundamenta en los principios de la salud pública, la equidad y la justicia social. Desde las campañas de vacunación hasta las estrategias de control de determinantes sociales de la salud, su objetivo principal es proteger y mejorar el bienestar colectivo.² Los beneficios incluyen reducción de desigualdades, mayor costo-efectividad e impacto estructural, aunque puede percibirse como impersonal y dejar necesidades específicas invisibles.³

3. Enfoque individual en salud

Este enfoque responde a principios de autonomía, ética clínica y personalización del cuidado. La medicina centrada en la persona y la medicina de precisión buscan integrar la experiencia del paciente con la evidencia científica.⁴ Sus beneficios incluyen diagnósticos más exactos y mejor experiencia del paciente, aunque con riesgos de altos costos, inequidad y fragmentación del sistema.

4. La homeostasis como determinante de los sistemas de salud 

La homeostasis entre lo poblacional y lo individual puede observarse comparativamente en todas las regiones del mundo. Este balance dinámico depende de trayectorias históricas, modelos de financiamiento y arreglos de gobernanza que, según su diseño e implementación, favorecen o tensionan la equidad, la eficiencia y la resiliencia del sistema.

4.1 Europa: los sistemas de cobertura universal —incluidos los modelos Beveridge (p. ej., Reino Unido, España) y Bismarck (p. ej., Alemania, Países Bajos)— integran sólidas funciones de salud pública con atención clínica. Los países nórdicos mantienen redes de atención primaria fuertes y capacidades poblacionales (vigilancia, promoción, protección), lo que facilita ajustes homeostáticos en crisis. Los desafíos actuales incluyen envejecimiento, multimorbilidad y presión financiera, que han impulsado estrategias de ‘atención integrada’ para evitar fragmentación entre lo comunitario y lo hospitalario.⁵

4.2 América del Norte: Canadá combina aseguramiento público con provisión mixta y un énfasis histórico en la atención primaria, logrando equilibrios razonables en acceso y resultados. Estados Unidos, por el contrario, destaca por su liderazgo tecnológico y medicina altamente especializada, pero con una fragmentación estructural y brechas de acceso que desequilibran el sistema hacia lo individual y encarecen la atención; recientes reformas estatales y federales buscan reforzar funciones poblacionales y de salud pública.^5,6

4.3 África Subsahariana: en varios países se observa un énfasis poblacional basado en estrategias de salud pública y redes de agentes comunitarios (por ejemplo, Etiopía y Ruanda) para ampliar coberturas de prevención y control de enfermedades transmisibles, con mejoras en vacunación y mortalidad materno-infantil. El reto es sostener ese enfoque mientras se expande la capacidad clínica resolutiva y se fortalece la continuidad del cuidado para enfermedades no transmisibles, evitando que lo colectivo quede desconectado de la atención individual.⁷

4.4 Medio Oriente y Norte de África (MENA, por sus siglas en inglés): los países del Golfo han invertido intensamente en infraestructura y tecnologías clínicas, con avances en medicina personalizada, aunque aún buscan consolidar funciones poblacionales y atención primaria como puerta de entrada. En el Magreb (p. ej., Marruecos, Túnez) han avanzado reformas para modernizar la salud pública y fortalecer la atención primaria, con resultados heterogéneos por restricciones fiscales y de gobernanza.⁷

4.5 Asia-Pacífico: existen ejemplos notables de homeostasis efectiva. Japón mantiene cobertura universal con integración de servicios preventivos y clínicos a lo largo del ciclo vital. Tailandia consolidó su esquema universal (‘30 baht’), Plan de Cobertura Sanitaria Universal, introducido en 2002, que garantiza acceso a atención médica asequible a casi todos los tailandeses, es gestionado por la Oficina Nacional de Seguridad Sanitaria, cubriendo una amplia gama de servicios, desde atención ambulatoria hasta tratamientos de alto costo, financiado a través de los impuestos nacionales, con fuerte rol de la atención primaria y protección financiera. 

China y Vietnam han expandido cobertura y reforzado funciones de salud pública tras epidemias, aunque enfrentan desigualdades territoriales. India impulsa la estrategia “Ayushman Bharat”, con centros de salud y bienestar como pivote poblacional para articular la atención individual, proporcionando acceso gratuito a la cobertura del seguro de salud para las personas de bajos ingresos en el país.^5,7

4.6 Oceanía: Australia, con Medicare y Primary Health Networks, ha priorizado coordinación entre atención primaria, salud poblacional y manejo de crónicos; Nueva Zelanda ha emprendido reformas para integrar servicios en Te Whatu Ora, principal sistema de salud financiado por fondos públicos, enfocado en mejorar la equidad con enfoque en pueblos indígenas, articulando determinantes sociales con atención clínica. ^5,7

4.7 América Latina y el Caribe: La región ofrece lecciones valiosas sobre cómo re-equilibrar el sistema hacia la atención primaria sin renunciar a la calidad clínica. Brasil, con el Sistema Único de Saúde (SUS) y la Estrategia de Salud de la Familia, ha expandido coberturas con equipos multiprofesionales y acciones poblacionales.^7,8 

Costa Rica consolida la homeostasis a través de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), que integran prevención, promoción y atención clínica resolutiva cercana al hogar. Chile avanzó con Garantías Explícitas en Salud (GES), que conectan prioridades poblacionales con garantías individuales de acceso y oportunidad.^7,8

Por otra parte, México, Colombia y Perú han realizado reformas para ampliar cobertura y protección financiera, con resultados desiguales cuando la segmentación y la fragmentación impiden flujos de información, continuidad del cuidado y regulación efectiva del gasto.^7,8

En América Latina, para consolidar la homeostasis, se ha sugerido lo siguiente:^5-8

1. Consolidar la atención primaria como eje integrador con equipos territoriales.
2. Invertir en sistemas de información interoperables que integren datos poblacionales e historias clínicas.
3. Fortalecer la autoridad sanitaria nacional y subnacional para alinear incentivos públicos y privados.
4. Robustecer funciones esenciales de salud pública (FESP) con financiamiento protegido.
5. Promover innovación tecnológica y uso ético de inteligencia artificial orientados a equidad y continuidad del cuidado.

5. Estrategias para lograr la homeostasis

Mecanismos clave incluyen: fortalecimiento de la Atención Primaria en Salud como puente entre lo colectivo y lo individual; desarrollo de sistemas de información integrados; participación social en la gobernanza; y uso ético de la inteligencia artificial para conectar predicción poblacional y tratamiento personalizado.^7-10

6. Conclusiones

En contextos con gobernanza sólida, financiamiento estable y atención primaria robusta, la homeostasis entre el cuidado poblacional e individual se sostiene gracias a mecanismos de coordinación que conectan vigilancia, promoción, prevención y cuidado clínico centrado en la persona. 

Cuando predomina la lógica de mercado sin regulaciones efectivas, o cuando la salud pública carece de autoridad técnica y presupuestaria, el sistema se inclina hacia la medicina individual de alta complejidad, con sobrecostos e inequidades. Por el contrario, cuando sólo se enfatiza lo poblacional sin capacidad clínica resolutiva, se generan demoras, derivaciones innecesarias y pérdida de confianza social.

Sin dudas, el equilibrio entre lo poblacional y lo individual no es un estado fijo, sino un proceso dinámico, siendo los sistemas que integran ambas perspectivas los que logran reducir inequidades, optimizar recursos y responder mejor a crisis. El futuro requiere políticas que reconozcan esta interdependencia, con atención primaria y gobernanza flexible como ejes centrales.

7. Referencias Bibliográficas

1. Frenk J. (2010). The global health system: strengthening national health systems as the next step for global progress. PLoS Medicine, 7(1), e1000089.
2. Rose G. (1992). The Strategy of Preventive Medicine. Oxford: Oxford University Press.
3. Marmot M. (2015). The Health Gap: The Challenge of an Unequal World. London: Bloomsbury.
4. Starfield B. (2011). Primary care and health: a cross-national comparison. JAMA, 266(16), 2268–2271.
5. OECD. (2023). Health at a Glance 2023: OECD Indicators. Paris: OECD Publishing.
6. Woolf S.H., Aron L. (2013). U.S. Health in International Perspective: Shorter Lives, Poorer Health. Washington, DC: National Academies Press.
7. WHO. (2021). Global strategy on digital health 2020–2025. Geneva: World Health Organization.
8. PAHO. (2023). Strategic Plan of the Pan American Health Organization 2020–2025: Equity at the Heart of Health. Washington, DC: Pan American Health Organization.
9. Frenk J., Moon S. (2013). Governance challenges in global health. New England Journal of Medicine, 368(10), 936-942.
10. Kluge H., Martín-Moreno J.M., Emiroglu N., et al. (2020). Strengthening global health security by embedding the International Health Regulations requirements into national health systems. BMJ Global Health, 5(4), e002097.