Seguridad Social para todos

Arismendi Díaz Santana

DOS DE TRES DECISIONES TRASCENDENTALES

Ajustar la cápita por riesgo no basta, es un paso inicial para corregir distorsiones. Es necesario una atención primaria funcional, la regulación de los precios, tarifas de referencia, auditorías clínicas reales y la aplicación de los protocolos a fin de evitar que este cambio surta efectos adversos o inocuos

La cápita diferenciada está consignada en el Art. 169 de la ley de seguridad social porque es la más justa, racional, equitativa y conveniente para reducir el riesgo de discriminación y sesgo. No es justo asignar la misma cápita para atender a una mujer en edad reproductiva que a un hombre de la misma edad, ya que la mujer demanda más del doble de servicios y se expone a rechazos de las ARS. 

De acuerdo a la SISALRIL la demanda de servicios médicos entre las mujeres mayores de 65 años supera 2.3 veces la frecuencia de las mujeres entre 19 y 29 años. Si en promedio una mujer en edad fértil (entre 30 y 49 años) demanda 2.2 veces más atención médica que los hombres de la misma edad ¿por qué una cápita igual para una demanda desigual?

La ausencia de una cápita diferenciada aumenta el riesgo de sesgos contra los mayores, las mujeres y las personas de cualquier edad en situación vulnerable de salud. Con esta disposición se eliminó la práctica inaceptable de las antiguas igualas médicas y seguros de salud que excluían a sus propios afiliados cuando cumplían 60 años por su mayor demanda. 

Igual situación habrá que establecer más adelante con el límite anual de las medicinas ambulatorias. No es justo que un joven en plena salud tenga el mismo tope que su padre o abuelo. O que un mayor de edad hipertenso esté sujeto a las mismas restricciones que un joven afiliado que disfruta de plena salud. 

Sin este ajuste no se realiza a tiempo, ¿qué pasará en unos años cuando la población continúe envejeciendo, con más jubilados y pensionados viviendo más años? La eficiencia debe provenir del manejo adecuado del riesgo de fraudes, de sobre facturación y de abusos, y no de mantener una asignación artificialmente igualitaria. Tampoco podemos favorecer el incumplimiento de la Ley.    

Los seguros privados y complementarios establecen una prima (cápita) según el riesgo, creando una barrera excluyente e inaceptable al acceso a un derecho esencial. La Ley 87-01 no establece diferencia alguna en el porcentaje de aporte y, en cambio, dispone asignar la cápita a las ARS en función del riesgo, a fin de garantizar equidad y equilibrio financiero.  

Una condición necesaria, pero no suficiente para elevar la satisfacción general

El modelo de cápita ajustada por riesgo no es una innovación teórica, más bien es una necesidad práctica para alinear incentivos y fortalecer la equidad. Esta asignación no se hizo durante la redacción de la Ley, debido a la gran fragmentación de la demanda de servicios de salud y a la falta de información confiable sobre sus frecuencias. 

Apoyamos totalmente a la SISALRIL en esta iniciativa y en cualquiera otra que tenga como objetivo elevar los servicios, mejorar la calidad y garantizar los derechos de la población. La propuesta de aplicar la gradualidad es prudente para dar tiempo a que las ARS realicen los ajustes necesarios, evitando cualquier tendencia monopolística que restrinja la libre elección de los afiliados.

Exhortamos a la SISALRIL a continuar adoptando medidas tendentes a elevar el desempeño de las ARS y la calidad de la administración del riesgo, en un ambiente de equilibrio, equidad y competencia regulada. En ese sentido, es válido el reclamo de ADIMARS de distribuir a los nuevos afiliados en igualdad de condiciones para todas las ARS.  

El ajuste diferenciado de la cápita constituye una condición necesaria pero no suficiente. No basta con ajustar la cápita. Es necesario establecer una atención primaria funcional, tarifas de referencia, regular los precios de los servicios básicos, cumplir con los protocolos y realizar auditorías clínicas reales, ya que de lo contrario este cambio podría tener efectos adversos o inocuos, como afirma el Dr. Pedro Ramírez. 

La Fundación Seguridad Social para todos (FSSPT) considera este cambio como un punto de partida. Una oportunidad para impulsar las reformas pendientes llamadas a corregir fallas estructurales, distorsiones, desigualdades y exclusiones que lesionan los legítimos derechos de los afiliados y que acentúan el gasto familiar de bolsillo. ADS/590/12/06/2025