La conciencia ética del médico auditor en el sistema de salud dominicano

Por el doctor Miguel Santos T., médico auditor.

En realidad, la auditoría médica es una de las responsabilidades morales más importantes del sistema sanitario, aunque a menudo se la considera una función técnica y administrativa. En la República Dominicana, donde la calidad de la asistencia se organiza en función de la pertinencia, la eficacia, la continuidad, la oportunidad y la seguridad, el auditor médico se encuentra en una posición de tensión entre las normas y la vida misma, entre el procedimiento y los individuos.

Con el objetivo de transformar la auditoría médica en un acto de conciencia, de cuidado indirecto y de servicio al bien común, este artículo sugiere una reflexión filosófica, ética y humana sobre dicho rol, basada en el Decálogo del Auditor Médico Ético. Se sugiere una prosa que rememore que auditar es también una forma de querer la medicina, lejos del lenguaje frío del control.

Cuando la medicina se autoexamina, así como todas las profesiones maduras, en algún momento, tienen que enfrentarse a sí mismas. La auditoría médica debe simbolizar el momento de reflexión del sistema sanitario, donde la medicina examina si hay concordancia entre lo que dice y lo que hace. No es un ejercicio placentero. Supone examinar las decisiones, identificar las omisiones y, a veces, incomodar a los compañeros de trabajo o a los especialistas que fungen como médicos tratantes. No obstante, si no se realiza este ejercicio de autoconciencia, la medicina puede llegar a convertirse en una simple técnica carente de alma y perder todo el sentido que esta conlleva en sí misma.

En el entorno dominicano, existe una contradicción con respecto a la figura del médico auditor: se le asigna la protección del paciente, pero se le vincula con el recorte y la glosa; se espera que asegure calidad, pero se lo considera un impedimento. Este artículo parte de una creencia diferente: el auditor médico no es el oponente de la clínica, sino su conciencia crítica. No es el custodio del presupuesto, sino el guardián callado de la ética de la actividad médica.
Por lo tanto, pensar sobre la auditoría médica es pensar sobre la medicina misma.

Cuando se habla de la calidad en salud, según la Política Nacional de Calidad en Salud, generalmente se hace referencia a estándares, matrices e indicadores. Sin embargo, antes de ser una categoría técnica, la calidad es un valor moral. La seguridad, la oportunidad, la continuidad, la efectividad y la pertinencia no son solo características operativas; también representan valores humanos substanciales.

La pertinencia se refiere a la consideración de actuar solo cuando es preciso, eludir lo superfluo que perjudica y la negligencia que descuida. La efectividad refleja la sinceridad intelectual al realizar lo que verdaderamente beneficia, no lo que apacigua las conciencias o satisface las rutinas. La continuidad representa la responsabilidad no el desintegrar al paciente, no dejarlo atrás en los huecos del sistema. La oportunidad es justicia en el tiempo, al entender que una resolución tardía puede ser una forma discreta de hacer daño. La seguridad, en última instancia, es la humildad de reconocer que se puede cometer un error y esforzarse activamente para prevenirlo.

Cuando la pereza, la urgencia o la presión económica ponen en peligro estos valores, el auditor médico es el profesional encargado de protegerlas.
El primer principio del Decálogo del Auditor Médico Ético establece de manera clara que el paciente es el objetivo final. Esta declaración, que parece sencilla, representa una postura ética radical en los sistemas donde el lenguaje financiero tiende a prevalecer sobre el del cuidado. 

Auditar la pertinencia no es rechazar servicios, sino salvaguardar al paciente de la intervención que no es necesaria y del abandono que se presenta como eficiencia. El médico auditor, al analizar una recomendación, no solo debería cuestionar si está justificada de acuerdo con las normas, sino también si responde con honestidad a lo que es mejor para esa persona en particular, teniendo en cuenta su historia, su contexto y su vulnerabilidad.

En este caso, la auditoría se transforma en un acto de defensa callada del paciente, sobre todo de él que usualmente carece de voz y voto para cuestionar decisiones técnicas que afectarán su vida.
No es una muestra de superioridad intelectual someter las decisiones a la medicina basada en evidencia, sino de humildad. Es una manera de respetar a la comunidad médica y al paciente reconocer que el conocimiento es provisional, además de dinámico y que las decisiones más acertadas se fundan en la información más fiable disponible en ese momento.

La evidencia es un refugio y una brújula para el auditor médico. Refugio ante el capricho, la presión o el conflicto personal que suele ocurrir con nuestros colegas; como brújula que dirige sus observaciones hacia un terreno común, lógico y defendible ante cualquier circunstancia. Realizar la auditoría con evidencia es rehusar a transformar la auditoría en una acción de poder y convertirla en un diálogo basado en fundamentos.
La eficiencia, así entendida, deja de ser una métrica fría y se transforma en una obligación moral, no es suficiente con hacer, es necesario hacerlo bien.

Si la auditoría no se aplica con un propósito educativo, se convierte en burocracia. Al ser ejercida con un enfoque formativo, se convierte en cultura. El Decálogo del Auditor Médico Ético tiene razón al identificar la educación como instrumento fundamental, ya que comprende que ningún sistema se mejora únicamente a través de castigos.
El registro clínico de calidad es un factor que, en su mayoría, determina la continuidad de la asistencia. Un expediente incompleto no es únicamente una falta administrativa, sino también un quiebre en el relato del paciente, que posteriormente traerá consigo las consecuencias relacionadas con la magnitud de la falta. El médico auditor, al fomentar registros claros y consistentes, ayuda a que la historia clínica mantenga su sentido y su continuidad.

Educar desde la auditoría es plantar el futuro: cada mejora bien explicada se extiende más allá del caso analizado.
La pérdida de la oportunidad en la atención sanitaria evidencia una verdad incómoda: el tiempo también puede ser perjudicial para la salud. La dignidad del paciente se ve afectada y la confianza en el sistema se desgasta debido a esperas largas, autorizaciones demoradas y procedimientos innecesariamente complicados. Aunque no ocurre con frecuencia, sí existen en nuestro país demoras que limitan las oportunidades de otros seres humanos como nosotros, quienes, por no contar con los contactos o influencias necesarias, ven cómo su posibilidad de curarse más rápido, se vuelve infinita.

El médico auditor participa, ya sea de manera consciente o inconsciente, en esta administración del tiempo. Su firma tiene el potencial de apresurar o posponer decisiones críticas. Entender que la justicia en el ámbito de la salud siempre tiene un elemento urgente y que la prudencia no debe ser confundida con dilación es parte de auditar con conciencia temporal.
La auditoría aquí requiere no solo la adhesión a las normas vigentes, sino también de sensibilidad clínica.

No es desconfianza hacia el médico tratante, sino la protección de un sistema que es propenso al error, observar la seguridad del paciente. El auditor ético no tiene como objetivo encontrar culpables, sino causas; no señala para castigar, sino para evitar.

Detectar eventos adversos y casi fallos es una forma de protección indirecta que resguarda a pacientes que serán tratados en el futuro. Desde este punto de vista, la auditoría se vuelve un acto de solidaridad entre profesionales, puesto que todos debemos aprender de nuestros errores cuando hay un ambiente seguro para identificarlos.
La seguridad, comprendida de esta manera, es una manifestación madura del amor hacia la medicina.

Humanizar la burocracia no implica suprimir las normas, sino darles un propósito. Escuchar antes de glosar, dialogar antes de juzgar y entender antes de castigar son acciones que, a simple vista parecen sencillas, pero que realmente modifican la experiencia de la auditoría.
La imparcialidad no es frialdad, sino una modalidad de justicia que resguarda tanto al paciente como al profesional. El médico auditor que humaniza su ejercicio profesional establece conexiones donde otros erigen barreras.

En resumen, hago un llamado ético al auditor médico de la República Dominicana al señalar que tu trabajo no es menos importante ni secundario. Tus decisiones, a pesar que no estés junto a la camilla, impactan cada acción clínica en el silencio. No solo está en tus manos validar un procedimiento, sino también la consistencia ética de un sistema que intenta ser justo a pesar de numerosas limitaciones reales.

Realizar auditoría médica en la República Dominicana requiere más que una comprensión técnica y un dominio de las normas. Requiere carácter moral. Requiere el coraje de priorizar al paciente por encima de la comodidad institucional, de las amistades o no, de mantener la evidencia frente a la presión y de proteger la seguridad incluso cuando es incómodo hacerlo. Cada expediente que analizas es una vida que, aunque no te conoce, confía en tu criterio y tu conciencia.

Cuando el error acecha, es tu deber ser un vigilante constante de la seguridad; cuando el tiempo se torna injusto, debes ser un guardián de la oportunidad; si el sistema fragmenta, eres el responsable de la continuidad; si las costumbres reemplazan al razonamiento, te corresponde defender la efectividad; y si hay excesos amenazantes, debes ser un guardián de la pertinencia.

Te sugiero que no audites desde la desconfianza, sino desde la responsabilidad. No se debe glosar desde el poder, sino desde la justicia. No te ampares en la norma para eludir el juicio ético: la conciencia es la que decide, aunque la norma guía. Recuerda que detrás de cada número de afiliado hay un ser humano que confía, espera y sufre; eso es lo que hace que cada proceso sea humano.
Que tu ejercicio profesional sea estricto, pero educativo; firme, pero conversador; equitativo, pero profundamente humano. La auditoría médica requiere de tu claridad técnica, pero, por encima de todo, exige tu integridad moral.

Si la medicina es, en su esencia, un acto de servicio a la vida, entonces la auditoría médica es su conciencia que vela. Toma ese puesto con la dignidad que merece. En la calma de tu trabajo diario, con frecuencia se pone a prueba la fidelidad de la medicina a su más alto propósito. Siempre recuerda que tu firma en una auditoría no es simplemente un procedimiento; es la garantía que un ser humano ha recibido la atención digna, segura y ética que merece, ponte en su lugar y entenderás.