Por: Juan Carlos Jiménez. Actuario y especialista en Seguridad Social. Exdirector de prestaciones y estudios estratégicos. Superintendencia de Pensiones SIPEN. Consultor independiente.
Luis F Giacometti Rojas. Médico, Economista en Salud. Consultor internacional en sistemas de salud, planificación y financiamiento. Asesor técnico ADIMARS
La reciente decisión del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) de implementar un modelo de cápita diferenciada en el Seguro Familiar de Salud (SFS) ha sido recibida con entusiasmo por parte de algunos sectores académicos y económicos. Se ha celebrado como un paso hacia la transparencia y la sostenibilidad del sistema, al reconocer que no todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) enfrentan la misma carga de costos. Sin embargo, detrás de esta férrea defensa y aparente avance, se esconde una debilidad metodológica que amenaza con reproducir las mismas o peores distorsiones que se pretenden corregir con dicha medida.
El modelo aprobado se basa únicamente en dos variables: edad y sexo. Si bien es cierto, es totalmente claro que estas dos características influyen en el perfil de riesgo de los afiliados, reducir la complejidad del análisis de riesgo en un sistema de salud a estos factores, es como mínimo un importante error técnico, dado que ambas variables que según la evidencia y buenas prácticas internacionales fácilmente corroborables, solamente explican no más del 2-3% de la carga de riesgo en una población determinada, utilizarlas exclusivamente como base para una medida de esta magnitud que modifica e impacta de manera profunda el modelo de financiamiento del sistema, lo que representa un error técnico indefendible dentro del contexto de la garantía de equilibrio y sostenibilidad de un sistema de salud.
La verdadera carga financiera de las ARS que de hecho determina su siniestralidad, depende de elementos mucho más amplios, tales como: la prevalencia de enfermedades crónicas, incluida la multimorbilidad, la frecuencia de utilización histórica de servicios, los costos asociados a tratamientos de alta complejidad, incluido el uso desregulado de tecnologías médicas, los incrementos en la frecuencia de uso y el peso de factores socioeconómicos, como diferencias culturales y regionales que determinan e incluso condicionan el acceso, demanda y costo de la atención médica.
Ignorar estas variables universalmente aplicadas en modelos de ajuste de riesgo, implica, por ejemplo, que dos afiliados de una misma edad y sexo, pero afectados por condiciones de salud radicalmente distintas resultantes de factores de ingreso, educación, hábitos y condiciones socio económicas en general, estas dos personas con estados de salud tan distintos, las ARS que los cubren respectivamente reciban la misma valoración y asignación de fondos en el esquema de capitación, lo cual resultaría totalmente inequitativo frente a su tipo de consumo y necesidades de servicio. Situación que al final termina convirtiéndose en una asignación de recursos aún más inequitativa y que puede dejar sub financiadas a las ARS que atienden poblaciones con mayor morbilidad y gasto.
En lugar de corregir distorsiones, con la implementación de esta medida de cápita diferenciada por edad y sexo, el sistema corre el riesgo de maquillar dichas distorsiones y perpetuarlas, con el agravante de que se quiera dar a entender que la persona joven no consume servicios de salud, ni asiste a consultas regulares, ni se embaraza, ni se ingresa, ni se enferma, ni se accidenta; cuando este grupo de edad representa precisamente el gran grueso del volumen y gasto de atenciones en salud registradas, de hecho, lo cual es acorde con la edad promedio del afiliado al régimen contributivo (población empleada en condiciones formales) y atendida por las distintas ARS del sistema, escasamente llega a los 31 años de edad (datos SISALRIL, dic 2025).
La experiencia internacional demuestra que los modelos de ajuste por riesgo más efectivos son multivariables. Países como Colombia y Chile, así como varios sistemas europeos, han avanzado hacia esquemas que integran indicadores de morbilidad y utilización de servicios, logrando una distribución más justa y sostenible de los recursos. Limitarse a edad y sexo es quedarse en la superficie de un problema de amplias repercusiones sectoriales que exige, por eso mismo, una mayor profundidad técnica en su formulación y análisis.
La Seguridad Social en nuestro país ha dado un paso importante al reconocer la necesidad de diferenciar la cápita, pero este no puede ser el punto de llegada. Si realmente queremos garantizar la continuidad y mejorar la calidad de los servicios, especialmente para la población más vulnerable, es imprescindible evolucionar hacia un sistema de capitación integral que refleje la verdadera complejidad del perfil de los afiliados y que supere las brechas ya existentes en materia de acceso a los servicios, los altos gastos de bolsillo para las familias (que ya supera el 45% del gasto total en salud) y la escasa por no decir inexistente regulación en materia de práctica médica innecesaria, insegura, costosa y sin evidencia de verdadera efectividad clínica como mandan las pautas y protocolos universalmente aceptados.
El financiamiento de los servicios de salud no puede analizarse únicamente desde una lógica mercantil, ni de defensa de privilegios, ni de posiciones dominantes de mercado, y mucho menos desde simplificaciones estadísticas. El derecho universal y progresivo a la salud exige rigor metodológico, equidad en la asignación de recursos y una visión estratégica a medio y largo plazo que trascienda lo inmediato. De lo contrario, corremos el riesgo de aplaudir un aparente avance que, en la práctica, deja intactas las inequidades que tanto daño han hecho al sistema y al afiliado.
fecha:
Viannelys Alcántara
Periodista en DiarioSalud.
Licenciada en Comunicación Social, mención Periodismo, por la Universidad Autónoma de Santo Domingo (UASD).
Locutora certificada por el Instituto de Formación, Gerencia y Liderazgo Americano (IFGLA).
Miembro del Círculo de Periodistas de la Salud (SIPESA) y del Colegio Dominicano de Periodistas (CDP). Experiencia en el manejo de redes sociales, comunicación digital y relaciones públicas, con enfoque en el sector salud y la difusión de información institucional y periodística.