La propuesta de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) recientemente aprobada por el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) mediante la Resolución 624-02, busca modificar la manera de distribuir los recursos asignados a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) mediante un modelo de per cápita diferenciada por variables de edad y sexo, considerando estas dos únicas variables como las más determinantes en el uso de servicios del Plan Básico de Salud.
De acuerdo con la SISALRIL, esta propuesta implica que las ARS con poblaciones de mayor riesgo —como adultos mayores o mujeres en edad reproductiva— reciban una asignación económica acorde con el gasto esperado, lo que permitiría gestionar de forma más adecuada las necesidades de sus afiliados dentro de un marco de equidad y sostenibilidad.
Sin embargo, pese a que la SISALRIL especifica que esta iniciativa está fundamentada en estudios técnicos realizados por instrucción del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante la Resolución 563-01 del 2023, algunos sectores afirman que la evidencia técnica actual sugiere que este enfoque no mejoraría significativamente la presión del financiamiento; por el contrario, advierten que podría introducir riesgos estructurales para la sostenibilidad y la equidad del Sistema, contradiciendo así lo expuesto por la Superintendencia de que el objetivo es garantizar la sostenibilidad financiera y social del SFS.
Un informe de la Asociación de Igualas Médicas y Administradoras de Riesgos de Salud (ADIMARS) resume los fundamentos técnicos por los cuales un per cápita diferenciado por sexo y edad presenta falencias metodológicas y desventajas operativas dentro del modelo de seguridad social vigente en la República Dominicana.
El documento inicia con un fundamento normativo y conceptual, citando que la Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, establece como principios rectores la solidaridad, la universalidad y la equidad. El artículo 3 dispone que el sistema debe permitir la compensación entre sanos y enfermos, jóvenes y ancianos, hombres y mujeres, asegurando la sostenibilidad colectiva y el acceso igualitario. En consecuencia, el esquema de pago por per cápita responde a esa lógica solidaria, por lo que una diferenciación por sexo y edad implicaría una segmentación del riesgo financiero, contraria al principio de equidad y al espíritu de la ley.
El informe también detalla las limitaciones técnicas del ajuste por sexo y edad, señalando que estudios actuariales internacionales demuestran que estas variables explican solo una porción limitada de la varianza del gasto en salud. La mayor parte de los costos está asociada a la confluencia de otros factores tales como la morbilidad acumulada, la presencia de enfermedades crónicas, la frecuencia de utilización de los servicios y los determinantes sociales de la salud.
Otros riesgos mencionados incluyen el sobre o infra financiamiento. El documento advierte que una per cápita diferenciada únicamente por sexo y edad, sin considerar otros factores que inciden en la siniestralidad, puede terminar sobrefinanciando a grupos demográficos de bajo consumo real e desfinanciando a otros con mayor carga de enfermedad. Esto genera ineficiencias actuariales y afecta la equidad financiera entre las ARS, ya que las diferencias de utilización no están necesariamente vinculadas a la edad del afiliado, sino al consumo real de recursos por parte de cada grupo.
Asimismo, el informe señala la falta de integración con el esquema de prestación de servicios existente, pues el cambio propuesto no contempla un análisis paralelo de los acuerdos y esquemas tarifarios vigentes con prestadores, que en el caso del Seguro Familiar de Salud (SFS) del régimen contributivo es altamente heterogénea y carece de regulación.
En este sentido, advierte que diferenciar la per cápita sin revisar simultáneamente perfil epidemiológico, modalidades de contratos, esquemas de tarifas y flujos de servicios puede generar desbalances financieros: algunas ARS recibirían ingresos desalineados con sus egresos, incrementando riesgos de insolvencia localizada y afectando la estabilidad del sistema. Agrega que no se puede afectar selectivamente el ingreso de algunas entidades mientras el gasto del Sistema en su conjunto carece de regulación y estandarización.
Otro fundamento analizado es el impacto potencial sobre la movilidad y la estabilidad del sistema, especialmente en lo referente a incentivos para la anti selección. Cuando el pago per cápita no refleja adecuadamente el riesgo sanitario real, las ARS podrían tener incentivos para captar afiliados que representen un ingreso alto con bajo gasto esperado y, a la vez, evitar a quienes generen un ingreso bajo y un alto gasto. El informe alerta sobre la posible intensificación de fenómenos como el cream skimming, lo que podría fragmentar la cobertura nacional, generar inequidades territoriales, desincentivar la inversión en gestión de salud poblacional y afectar los programas de prevención.
Además, se resalta que la eliminación de la distribución homogénea y solidaria de riesgos demográficos podría incrementar la variabilidad del índice de siniestralidad entre entidades, aumentando la necesidad de reservas técnicas y dificultando la planificación actuarial y financiera. Esto podría inducir ajustes abruptos de tarifas o reducción en la red de prestadores, con un claro efecto en los gastos de bolsillo del afiliado, agravando aún más la ya onerosa carga que castiga injustamente a las familias aseguradas.
Entre las conclusiones, el informe establece que la diferenciación del per cápita por sexo y edad no es técnica ni financieramente suficiente para reflejar el riesgo sanitario real de los afiliados al SFS. Añade que esta iniciativa, recientemente aprobada, contradice los principios de solidaridad y equidad consagrados en la Ley 87-01 y pone en riesgo la estabilidad del Sistema Dominicano de Seguridad Social en lo relativo al Seguro Familiar de Salud (SFS).
También señala que la medida puede incrementar los incentivos para la selección por riesgo y fragmentar la cobertura nacional, además de introducir una creciente volatilidad financiera y riesgo de insolvencia localizada si no se acompaña de mecanismos compensatorios, los cuales —según el documento— no fueron contemplados en la resolución aprobada por el Consejo Nacional de Seguridad Social.
Finalmente, el informe destaca que las buenas prácticas internacionales demuestran que un ajuste efectivo por riesgo requiere incorporar variables como morbilidad, enfermedades crónicas, uso de fármacos, zona geográfica y determinantes sociales, y no solo criterios demográficos, que pueden estar altamente influenciados por factores externos como la variabilidad de la práctica médica y la ausencia de regulación efectiva sobre tarifas y precios. En ese sentido, recomienda que, antes de implementar cualquier esquema de ajuste de riesgo, es necesario mantener la per cápita fija y solidaria hasta contar con información clínica y de utilización suficiente para modelar adecuadamente el riesgo; desarrollar un modelo de ajuste multivariable; crear un fondo de compensación para mitigar desviaciones entre ARS; y alinear la estructura prestacional y tarifaria con la nueva metodología, evitando así desbalances entre ingresos y egresos.
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