El Tercer Ojo de la Medicina: Auditoría Ético-Técnica para Rescatar la Dignidad del Paciente

Por el doctor Miguel Santos T., médico auditor. 

En los corredores de casi todos los centros de salud de la República Dominicana, desde las grandes instalaciones hasta las clínicas periféricas en el Cibao, Este o en el Sur profundo, se encuentra una figura que frecuentemente transita entre sombras y es mirado con recelo por algunos y como un requerimiento administrativo por otros: el auditor médico. Históricamente, en la República Dominicana, la auditoría médica ha sido reducida a una caricatura burocrática: el "policía" de las ARS (Administradoras de Riesgos de Salud), cuya única finalidad aparente es limitar costos, cuestionar facturas y producir las temidas "glosas". No obstante, esta perspectiva es no solo reduccionista, sino también riesgosa.

Este artículo sugiere un cambio de paradigma urgente para la comunidad médica en el país. La auditoría no es (o no debería ser) una herramienta financiera encubierta como clínica. Es, en su forma más pura, el procedimiento de control de calidad más eficaz que tenemos para garantizar que la técnica (lo que se puede hacer a través de la ciencia) no infrinja la ética (lo que es correcto llevar a cabo por parte del ser humano). Al examinar un expediente, el auditor no está revisando documentos; está reconstituyendo la historia de una vida, de una esperanza y de un sufrimiento. La última línea de defensa de la dignidad del paciente está y debería estar contenida en esa revisión.

Para comprender la auditoría como una herramienta ética, es necesario que primero abordemos el "pecado original" de la práctica médica en República Dominicana: en la mayoría de los casos dar menos valor al expediente clínico. 

Tanto el reglamento técnico para la gestión del expediente clínico, así como las regulaciones de habilitación, son explícitas; sin embargo, lo que sucede en la mayor parte de la práctica pública y privada está bastante lejos del ideal, del deber ser. En mi experiencia revisando expedientes, he visto de todo: desde notas quirúrgicas magistrales hasta garabatos ilegibles que se escribieron sin querer dar información de lo que supuestamente se hizo, con o sin intención, siendo el expediente clínico, el testigo mudo de la dignidad de nosotros los asistidos.

La premisa ética es sencilla: Lo que no se ha documentado, no ocurrió. Y si se realizó, pero no se documentó, la atención al paciente quedó en peligro. Un expediente incompleto es una falta de respeto hacia la dignidad del paciente. ¿A qué se debe? Porque convierte al enfermo en un objeto de facturación temporal, eliminando su historial médico. Si un médico no registra el desarrollo diario del paciente o no explica por qué cambia el antibiótico, no solo corre el riesgo de ser glosado por las aseguradoras, sino que además le niega al paciente su derecho a tener una biografía clínica precisa y completa.

Aquí, la auditoría médica ejerce como el custodio de la memoria. El auditor está afirmando lo siguiente al exigir calidad en la documentación (como firmas, fechas, letra clara y justificación clínica): Este paciente es importante. "Su historia tiene que ser narrada con exactitud y respeto".

La medicina moderna tiene la capacidad técnica de sostener funciones biológicas más allá de lo que a veces es razonable desde el punto de vista humano. Aquí es donde se presenta el conflicto más agudo que afrontamos los auditores, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Supongamos una situación típica en una clínica: Un individuo de 89 años con cáncer metastásico terminal y falla multiorgánica. La técnica permite intubarlo, realizarle diálisis y llenarlo con aminas vasoactivas. La facturación será muy considerable, si además la estancia es prolongada. La técnica tiene éxito. ¿Y qué hay de la ética? La auditoría de calidad médica (Auditoría de Calidad de la Atención) no busca "ahorrar dinero", sino prevenir el ensañamiento terapéutico en esta situación. un auditor ético cuestionaría, con las siguientes preguntas: ¿Hay un criterio de admisión a la UCI que esté justificado? ¿Se está extendiendo la agonía sin necesidad, bajo el pretexto de "hacer todo lo posible"? ¿Se le ha comunicado a la familia de manera veraz o se les está vendiendo una esperanza engañosa basada en tecnología cara?

En este escenario, el auditor se transforma en el defensor del derecho del paciente a morir dignamente, poniendo en entredicho la aplicación ciega de la técnica cuando esta ha dejado de lado su enfoque humanitario. No es un asunto de pesos dominicanos; se trata de ser racionales científicamente y mostrar piedad ante el dolor de quien lo padece y su familia.

En un país como la República Dominicana, donde los recursos son escasos, gestionar de manera ineficiente se convierte en un acto inmoral. Cuando se indica una resonancia magnética "por si acaso" (medicina defensiva) o se receta un antibiótico de última generación cuando uno de primera línea era suficiente, se están reduciendo los recursos del sistema. La justicia distributiva es el fundamento de la ética en auditoría. Si cuestiono la necesidad de un medicamento costoso que no está respaldado por pruebas (Medicina Basada en Evidencia) al auditar una receta, la verdadera intención no es que estoy atacando la autonomía del médico colega, al hacer esto, estoy cuidando la sustentabilidad del sistema que tiene que beneficiar a todos.

El médico debe y tiene que entender que su bolígrafo (o cualquier otro instrumento donde se realice una indicación) es una herramienta de gasto, ya sea pública o privada, que tiene un impacto en el conjunto. La auditoría de pertinencia médica garantiza que el paciente obtenga lo que necesita, sin sobrepasarlo (lo cual puede perjudicarlo o generar una deuda) ni quedándose corto (lo cual le niega su derecho a la salud). Se calcula que aproximadamente una proporción importante de las glosas en el sistema de seguridad social de República Dominicana no se deben a la falta de cobertura, sino a la ausencia de pruebas sobre la necesidad médica en el expediente. Esto no es responsabilidad del auditor; se trata de un error en la comunicación clínica del médico que atiende.

Cuando el paciente experimenta un evento adverso que se podría evitar, su dignidad es violentada de manera brutal. Una infección intrahospitalaria como consecuencia a la ausencia de lavado de manos, una intervención quirúrgica realizada en un sitio incorrecto o una reacción alérgica a un fármaco que estaba claramente contraindicado en el historial médico. En este punto, la auditoría médica pasa de ser reactiva (después del evento) a ser proactiva (al mismo tiempo). La auditoría de concurrencia, que se realiza sea cual sea el espacio en el que el paciente esté recibiendo la atención, es crucial. El auditor que comprueba si los protocolos de profilaxis antibiótica quirúrgica se están llevando a cabo está colaborando con prolongar vidas, convirtiéndose así en previsor de tragedias.

Haciendo un llamado a los gerentes médicos, se les sugiere que sea necesario que el auditor no esté encerrado solamente en una oficina con facturas, sino que con mayor enfoque se encuentre en el pase de visitas del médico tratante, su presencia evitaría tragedias en tiempo real, no solo en el papel. El auditor tiene que ser el benevolente "abogado del diablo" que interroga: "Doctor, ¿deberíamos verificar la función renal antes de prescribir este contraste?". Esa pregunta, realizada a tiempo, protege la integridad física del paciente, evitaría una demanda legal y prevendría el desarrollo de una nefropatía.

Las demandas por mala práctica en la República Dominicana han aumentado sin lugar a dudas. Los abogados son más beligerantes y los pacientes están mejor informados. 

Colega médico y centros de salud, me dirijo a ustedes directamente para decirles que su auditor médico interno y la calidad de sus registros son su mejor abogado, no el que contratan al recibir la demanda. La auditoría médica asegura que la Lex Artis (la ley del arte, o sea, realizar las cosas de acuerdo con lo que establece la ciencia moderna) se cumpla. Cuando un auditor interno indica que un consentimiento informado no se firmó o que no se explicaron los riesgos de un procedimiento, está salvaguardando al médico y al centro de salud de su propia negligencia en la gestión.

La dignidad del paciente requiere que se le dé información. Para la seguridad tanto del médico como del centro de salud, es necesario que el informe esté documentado por escrito. La auditoría representa el vínculo que conecta estas dos necesidades. Ignorar las observaciones de auditoría es como caminar sobre hielo delgado en un sistema judicial que se vuelve cada vez más punitivo.

El auditor tiene el peligro de deshumanizarse, transformándose en un autómata que únicamente persigue adornar expedientes y cruces con las tarifas contratadas. Para garantizar la dignidad, el auditor tiene que tener: 

1. Competencia técnica: Conocer al menos lo mismo que el médico tratante sobre guías clínicas. 

2. Solvencia en términos éticos: No sucumbir a las presiones de la aseguradora para rechazar coberturas legítimas, ni a la amistad con el doctor para ignorar errores serios. 

3. Capacidades de comunicación: El auditor tiene que ser un docente. En vez de solo castigar, se debe instruir al médico, sobre todo a los jóvenes acerca de por qué ese registro es insuficiente.

Es necesario que podamos reforzar la capacitación de los auditores en bioética en la República Dominicana. No es suficiente con tener conocimiento sobre facturación, las resoluciones, normativas y leyes relacionadas. Es necesario tener conocimiento sobre el Principialismo (que incluye Beneficencia, No Maleficencia, Justicia y Autonomía).

Con la finalidad de cerrar la brecha entre lo técnico y lo ético, sugiero tres pilares para una acción inmediata en el sistema de salud de República Dominicana: 

1. Auditoría educativa, no sancionadora: Que los hospitales y clínicas organicen con periodicidad reuniones de "Mortalidad y Morbilidad" en las que el auditor presente casos (sin identificar) no para juzgarlos, sino para aprender de las fallas del sistema. 
2. Fortalecimiento del paciente: El paciente tiene que saber que hay una persona encargada de asegurar la calidad de su atención. Es necesario que la auditoría sea transparente. 
3. Tecnología al servicio de la ética: Instaurar Récords Médicos Electrónicos (EMR) que exijan el llenado de campos críticos, lo que hace más fácil la tarea del médico y garantiza la integridad de los datos para el auditor.

La medicina carece de fuerza sin técnica, la ética es ciega y riesgosa sin la medicina. La auditoría médica está situada en medio de esa encrucijada. A mis compañeros de la República Dominicana, les invito a que no consideremos más al auditor como un adversario que viene a reducir nuestros honorarios. Considerémoslo como el colaborador imprescindible que nos asiste para mejorar nuestra práctica, para protegernos desde el punto de vista legal y, lo más relevante, para honrar la confianza que ese paciente, vulnerable y desnudo en una camilla, ha puesto en nosotros.

Auditar es proteger. Examinar es respetar. Documentar es dignificar. La próxima vez que tenga un expediente delante de usted, tenga presente que no está completando documentos para la ARS, sino redactando el futuro de una persona. Y el auditor estará presente, no para juzgarle, sino para garantizar que ese destino se redacte con la dignidad y la excelencia que nuestra honorable profesión requiere.

El médico auditor, es el guardián de la excelencia, no lo considere como un adversario, sino como el colaborador imprescindible para honrar la confianza que el paciente vulnerable ha puesto en usted.