Determinantes Sociales Estructurales y su Riesgo Atribuible en los Sistemas de Salud

Dr. Eddy Pérez-Then^*
Presidente, Two Oceans In Health
Decano Asociado de Investigación, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad O&M

Resumen

Los determinantes sociales estructurales —como el nivel educativo, ingreso, empleo, etnicidad, y género— moldean las condiciones de vida que, a su vez, determinan la salud poblacional. Este artículo analiza el riesgo atribuible de estos factores sobre los sistemas de salud, especialmente en su capacidad para garantizar equidad y fortalecer la Atención Primaria en Salud. A partir de estudios comparativos e indicadores globales, se demuestra que las desigualdades estructurales aumentan la carga de enfermedad, reducen la eficiencia de los servicios y perpetúan ciclos de exclusión. Se destacan casos como el enfoque intersectorial en Finlandia, las políticas sociales en Uruguay y los desafíos persistentes en regiones de América Latina y el Caribe. Se concluye que, abordar los determinantes sociales estructurales, requiere una transformación estructural del sistema de salud anclada en un enfoque intersectorial que promueva la justicia social, voluntad política y participación comunitaria.

I. Introducción

La salud no es determinada exclusivamente por factores biológicos o conductas individuales. El entorno social, político y económico en el que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen —conocido como determinantes sociales estructurales (DSE)— define en gran medida las oportunidades de vivir una vida saludable.

En este contexto, la Atención Primaria en Salud (APS) no puede desplegar todo su potencial resolutivo si opera en un ecosistema desigual, donde la pobreza, el racismo estructural o la falta de educación, actúan como barreras invisibles pero persistentes al acceso y continuidad del cuidado.

II. Los DSE como marco de análisis

El modelo de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS (CSDH) distingue entre determinantes estructurales (posición socioeconómica, gobernanza, cultura) y determinantes intermedios (condiciones materiales, psicosociales y conductas). Esta diferenciación es clave para comprender cómo las desigualdades de origen estructural impactan la organización y resultados del sistema de salud.

Las personas con menor nivel educativo, ocupaciones precarias o sin seguridad social tienden a sufrir mayor carga de enfermedad, a tener menor acceso a servicios de calidad y a enfrentarse a un trato discriminatorio en el sistema sanitario.

III. Riesgo Atribuible de los DSE en los Sistemas de Salud

Diversos estudios han estimado el riesgo atribuible poblacional (RAP) de los determinantes sociales. Por ejemplo, se ha demostrado que el nivel de educación está asociado con diferencias de hasta 10 años en esperanza de vida entre quintiles poblacionales.

El Informe Build Back Fairer del Institute of Health Equity (Marmot Review, 2020) documenta cómo el 40% de las muertes prematuras en Inglaterra se asocian a desigualdades estructurales evitables. En América Latina, los pueblos indígenas y las comunidades rurales enfrentan hasta el doble de mortalidad materna que el promedio nacional.

Estas desigualdades generan una carga innecesaria sobre los sistemas de salud: más hospitalizaciones evitables, más gasto en enfermedades crónicas, menor efectividad en campañas preventivas, entre otras. 

IV. Comparaciones internacionales: entre la equidad estructural y la exclusión persistente

• Finlandia ha implementado con éxito políticas de “Salud en Todas las Políticas” (HiAP), integrando salud en el diseño de políticas urbanas, educativas y fiscales.
• Uruguay ha fortalecido su red de APS mediante un sistema de financiamiento basado en desempeño, incorporando variables estructurales como pobreza y ruralidad en la asignación presupuestaria.
• En contraste, Guatemala y Haití enfrentan una doble carga: pobreza extrema estructural y sistemas de salud fragmentados, con cobertura limitada y sin mecanismos compensatorios.

Estas comparaciones muestran que, incluso con recursos limitados, es posible mitigar el riesgo estructural si se articulan políticas sociales con una visión universalista e intersectorial.

De igual forma, en la gráfica que se presenta a continuación, sobre estimaciones en países seleccionados, se visualiza una asociación, no causal, a que una mayor desigualdad estructural puede vincularse a un menor desarrollo de APS y a una menor equidad sanitaria poblacional.

Fuente: Bambra, C., Fox, D., & Scott-Samuel, A. (2019). Towards a politics of health. Social Science & Medicine. Health Promotion International 2005; 20 (2): 187–193. Disponible:  https://doi.org/10.1093/heapro/dah608. Acceso: 20 de julio de 2025. Ajustes de ilustración con ChatGpt 4.0. 

V. Desafíos y propuestas estratégicas

5.1 Principales desafíos

• Ausencia de indicadores estructurales en la planificación sanitaria
  Muchos sistemas de salud carecen de datos desagregados por etnia, género, ingreso o territorio.
• Falta de coordinación intersectorial efectiva
  Los DSE requieren acciones desde vivienda, educación, trabajo, y no sólo la atención o promoción de la salud, resaltándose la incapacidad de un sistema de salud, por sí solo, de subsanar ese tipo de determinantes sin el involucramiento de otros sectores.
• Estigmatización y discriminación institucional
  Poblaciones empobrecidas, migrantes o afrodescendientes enfrentan barreras culturales y estructurales dentro del sistema de salud.
• Asignación presupuestaria insensible al contexto estructural
  La planificación se realiza por promedios nacionales sin considerar desigualdades territoriales.

5.2 Propuestas de mejora

• Incluir determinantes estructurales en los sistemas de información en salud
  Desarrollar registros integrados que incorporen etnicidad, género, empleo y nivel educativo.
• Formación intercultural y antidiscriminatoria en personal de salud
  Para reducir el maltrato, la medicalización de la pobreza y la invisibilización de la diversidad.
• Mapas de inequidad y presupuestos sensibles al contexto
  Asignar recursos en función de pobreza, dispersión geográfica y otras variables estructurales.
• Alineamiento intersectorial real
  Integrar políticas de salud con programas de transferencias condicionadas, vivienda digna y educación inclusiva, considerándose que, ni la APS puede ser efectiva sin los demás sectores, ni los demás sectores pueden mejorar sus indicadores sin la cobertura de salud.

VI. Conclusiones

El abordaje de los DSE no es un complemento del sistema de salud, sino una condición necesaria para su éxito. No es posible consolidar una APS resolutiva ni garantizar cobertura universal sin transformar el contexto social que condiciona la salud.

Los sistemas más resilientes son aquellos que reconocen las causas profundas de la inequidad y responden con políticas redistributivas, participativas e intersectoriales, considerándose que, el riesgo atribuible de los DSE, debe ser enfrentado como una prioridad de justicia sanitaria y no como un mero concepto académico de salud pública. 

VII. Referencias Bibliográficas

1. World Health Organization. (2008). Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health.
2. Solar, O., & Irwin, A. (2010). A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health.
3. Marmot, M. et al. (2020). Build Back Fairer: The COVID-19 Marmot Review. Institute of Health Equity.
4. Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2019). Determinantes sociales de la salud en las Américas.
5. Bambra, C., Fox, D., & Scott-Samuel, A. (2019). Towards a politics of health. Social Science & Medicine. Health Promotion International 2005; 20 (2): 187–193. Disponible:  https://doi.org/10.1093/heapro/dah608. Acceso: 20 de julio de 2025. 
6. ShankardassK, , Muntaner C, Kokkinen L et al. The implementation of Health in All Policies initiatives: a systems framework for government action. Disponible  en: https://core.ac.uk/download/pdf/250156887.pdf. Acceso: 24 de julio de 2025.
7. Whitehead, M., & Dahlgren, G. (2006). Levelling up (part 1): A discussion paper on concepts and principles for tackling social inequities in health. WHO Europe.