Determinantes de los Sistemas de Salud y su Riesgo Atribuible en la reducción de inequidades en salud, la expansión de la cobertura universal efectiva y la consolidación de la estrategia Atención Primaria en Salud

Dr. Eddy Pérez-Then^*
Presidente, Two Oceans In Health
Decano Asociado de Investigación, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad O&M

Introducción

Los sistemas de salud constituyen el conjunto de organizaciones, personas y acciones cuya finalidad principal es promover, restaurar y mantener la salud de las poblaciones. Esta concepción integra no solo la prestación de servicios sanitarios, sino también los mecanismos de gobernanza, financiamiento, regulación, participación social y producción de conocimiento que definen cómo, para quién y en qué condiciones se accede al derecho a la salud.¹

El desempeño de un sistema —en términos de acceso, eficiencia, calidad y equidad— depende de un entramado complejo de determinantes estructurales, funcionales y contextuales. Entre ellos se destacan la gobernanza política, los modelos de financiamiento, la organización de servicios, la fuerza laboral, la infraestructura tecnológica, así como los factores sociales y económicos más amplios que condicionan los resultados en salud. ²

La pandemia de COVID-19 reveló de forma drástica las fallas estructurales de numerosos sistemas sanitarios, exacerbando desigualdades preexistentes y cuestionando la capacidad real de alcanzar cobertura universal. A la vez, reafirmó el papel clave de la atención primaria en salud (APS) como columna vertebral para la resiliencia, la prevención y la equidad. ³

En este contexto, este artículo propone estimar de forma cualitativa el riesgo atribuible de distintos determinantes de los sistemas de salud, evaluando su peso relativo en tres ejes fundamentales: la reducción de inequidades en salud, la expansión de la cobertura universal efectiva y la consolidación de la estrategia de APS.

Riesgo Atribuible (RA): Concepto y Aplicación¹

Inspirado en la epidemiología social, el riesgo atribuible aplicado a sistemas de salud permite estimar la contribución relativa de cada determinante en los resultados sistémicos deseados. No se trata de medir causalidad directa, sino de identificar qué factores, si se modifican, podrían generar mayor impacto.

Determinantes de los sistemas de salud y su Riesgo Atribuible

Se analizan, en el cuadro a continuación, los principales determinantes, categorizados según su impacto estimado (RA), en los tres ejes mencionados previamente:

Determinante	Equidad	Cobertura Universal	Atención Primaria
Gobernanza y liderazgo	Alto	Moderado	Alto
Financiamiento	Alto	Muy Alto	Moderado
Prestación de servicios	Moderado	Moderado	Alto
Fuerza laboral en salud	Moderado	Bajo	Alto
Sistemas de información en salud	Bajo	Moderado	Alto
Acceso a medicamentos y tecnología	Moderado	Alto	Moderado
Determinantes sociales estructurales	Muy Alto	Alto	Alto
Sistemas de información y participación social	Moderado	Bajo	Moderado

Análisis Crítico del Riesgo Atribuible

• Financiamiento: Representa el determinante con mayor RA respecto a la cobertura universal. Sistemas con gasto público superior al 5% del PIB y esquemas de protección financiera han logrado reducir barreras económicas significativas (ej. Costa Rica, Tailandia). ⁴
• Gobernanza: Su influencia sobre la equidad y la estrategia de APS es alta. La rectoría efectiva permite asignar recursos con criterios redistributivos y fortalecer la red de primer nivel (como ocurre en Brasil con el SUS, aunque con tensiones recientes). ⁵
• Modelo de prestación de servicios: Un modelo centrado en hospitales y especializado aumenta el RA en equidad, mientras que las redes integradas con APS como puerta de entrada reducen este riesgo (caso de Reino Unido y Uruguay). ⁶
• Fuerza laboral: La distribución desigual de profesionales, especialmente en zonas rurales o pobres, eleva el RA sobre la equidad territorial. Programas como Mais Médicos en Brasil han intentado mitigar esta brecha. ⁷
• Determinantes sociales estructurales: Aunque ajenos al sistema de salud en sentido estricto, su RA sobre la inequidad es el más elevado. La falta de políticas intersectoriales (educación, vivienda, empleo) limita cualquier avance técnico dentro del sector salud, incluyendo la cobertura universal (no basta solo la oferta del sistema, para tener una cobertura real), y la implementación de la estrategia APS (mayor empoderamiento de la población, mejor apropiación de la estrategia). ⁸ 
• Participación social y comunitaria: Aunque con RA menor, son habilitadores clave para la gobernanza, la vigilancia local y el control social, esenciales para una APS orientada a las necesidades de la comunidad. ⁸

Este análisis revela que el financiamiento progresivo, la gobernanza efectiva y un modelo centrado en APS son los pilares que reducen más sustancialmente el riesgo atribuible en los tres ejes clave. Sin embargo, el abordaje integral exige también intervenciones estructurales que trasciendan el sector salud: la educación, la justicia social y la participación ciudadana.

Los países que han logrado alinear múltiples determinantes muestran un mayor impacto poblacional, incluso con recursos limitados. Por el contrario, sistemas que abordan solo un componente (ej. acceso a medicamentos o digitalización sin mejorar la rectoría ni equidad fiscal), muestran un RA alto que compromete sostenibilidad. 

Conclusión

En resumen, el análisis del riesgo atribuible de los determinantes de los sistemas de salud permite identificar con mayor claridad cuáles deben ser las prioridades estratégicas para avanzar hacia sistemas más equitativos, universales y centrados en APS. 

El financiamiento progresivo, la gobernanza transparente y un modelo de prestación centrado en la APS, representan determinantes críticos con alto impacto transformador. No obstante, cualquier reforma será insuficiente sin una acción articulada con políticas sociales estructurales que aborden la raíz de las desigualdades.

Este marco analítico puede ser útil para tomadores de decisiones, investigadores y actores sociales que busquen intervenir de manera focalizada y sistémica, especialmente en contextos de escasez de recursos, postpandemia y crisis múltiple.

Referencias 

1. World Health Organization. Everybody's Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes. WHO, 2007.
2. Kruk ME et al. High-quality health systems in the SDG era: time for a revolution. The Lancet Global Health. 2018;6(11):e1196–252.
3. Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. Oxford University Press, 1998.
4. Atun R et al. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. The Lancet. 2015;385(9974):1230–47.
5. PAHO. Health in the Americas+. 2022 Edition. Washington, D.C.: Pan American Health Organization, 2022.
6. Frenk J, Gómez-Dantés O. A comprehensive reform agenda for universal health coverage in Mexico. The Lancet. 2019;385(9980):1461–71.
7. Macinko J, Harris MJ. Brazil's Family Health Strategy—Delivering Community-Based Primary Care in a Universal Health System. NEJM. 2015;372:2177–81.

Marmot M et al. Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health. The Lancet. 2008;372(9650):1661–69.

* El autor es médico especialista en Salud Pública, con MBA en Gestión Internacional de la Salud por Frankfurt School of Finance and Management, Maestría en Ciencias de la Salud Pública y el PhD en Estudios Interdisciplinarios, mención Salud Global, por la Universidad de Miami.