ADIMARS reitera llamado a revisar modelo de cápita diferenciada aprobado por el CNSS

La Asociación Dominicana de Igualas Médicas y Administradoras de Riesgos de Salud (ADIMARS) alertó al país sobre los riesgos que implica la implementación de la cápita diferenciada por edad y sexo en el régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS), y reiteró su solicitud de una reunión con el Poder Ejecutivo, encabezado por el presidente de la República, Luis Rodolfo Abinader Corona, a fin de exponer las implicaciones de esta medida para la población afiliada y para la sostenibilidad del sistema.

Durante una rueda de prensa, encabezada por la directora ejecutiva de la entidad, Alba Joselín Holguín Pichardo, y por Luis Fernando Giacometti, asesor técnico de ADIMARS, la entidad explicó que la nueva metodología de reasignación de la cápita —monto que reciben las ARS para garantizar los servicios de salud— se sustenta únicamente en dos variables: sexo y edad, lo que, a su juicio, resulta técnicamente insuficiente para reflejar el riesgo real en salud. Advirtió que esta medida no solo afectaría a las ARS, sino que tendría repercusiones directas en el equilibrio general del sistema, pudiendo incluso provocar una desarticulación del modelo de aseguramiento vigente.

Holguín Pichardo sostuvo que la experiencia y la evidencia internacional demuestran que estas variables explican apenas una fracción mínima del riesgo total, por lo que su aplicación genera un esquema inexacto e incompleto. En países con sistemas similares al dominicano, como Colombia, Chile, Argentina y Uruguay, se utilizan modelos multivariados que incorporan factores como enfermedades crónicas, condiciones geográficas, costos de los servicios, tarifas, acceso efectivo y uso de los servicios médicos, elementos que no fueron considerados en la metodología aprobada por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS).

También expresó su preocupación por el uso de datos de consumo, frecuencia de utilización y gastos correspondientes al año 2024, provenientes de todas las ARS, incluida la pública, cuyos registros han sido objeto de cuestionamientos e investigaciones oficiales. Señaló que el uso de información potencialmente distorsionada, especialmente de una entidad que concentra cerca del 38 % de la población afiliada al régimen contributivo, compromete la validez de los resultados y puede inducir a decisiones con efectos negativos para todo el sistema.

De su lado, Fernando Giacometti advirtió que la resolución aprobada contempla diferencias superiores al 1,000 % entre la cápita más baja y la más alta, una brecha que calificó de desproporcionada frente a los estándares internacionales, donde los ajustes de riesgo no superan el 100 %. A su entender, un gradiente tan extremo podría hacer financieramente inviables a varias aseguradoras en un corto plazo, afectando su capacidad de cumplir compromisos con trabajadores, prestadores, médicos y suplidores.

ADIMARS aclaró que no se opone a los mecanismos de ajuste por riesgo, los cuales considera necesarios para la sostenibilidad de los sistemas de aseguramiento en salud, siempre que se fundamenten en metodologías sólidas, datos confiables y total transparencia. No obstante, advirtió que, en las condiciones actuales, este modelo podría favorecer la concentración del mercado, generar inequidades, aumentar el gasto de bolsillo de los afiliados y poner en riesgo la estabilidad del sistema de salud dominicano.

Asimismo, la asociación reiteró su disposición al diálogo y al consenso, y aseguró que desde antes de la aprobación de la resolución ha solicitado formalmente la conformación de una mesa técnica multisectorial, con la participación de las autoridades, expertos independientes y los distintos actores del sistema, con el objetivo de depurar, validar y transparentar los datos utilizados en la propuesta. 

ADIMARS indicó que, pese a haber remitido comunicaciones a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales  (SISALRIL), al Consejo Nacional de Seguridad Social y al Poder Ejecutivo, aún no ha recibido respuesta, aunque considera que todavía se está a tiempo de corregir las debilidades del modelo y evitar impactos negativos en la sostenibilidad del sistema de salud.