septiembre 18, 2020

Caso Clínico de la Semana

Autora: Eliana Sánchez Pérez, estudiante de 4to año de medicina del Instituto Tecnológico de Santo Domingo (INTEC).

Más de 1 millón de niños y adolescentes de menos de 20 años tienen diabetes tipo 1 según la novena edición del “Atlas De la Diabetes” publicado en el 2019 por la Federación Internacional de diabetes (FID) (1).

La diabetes mellitus comprende un grupo de trastornos crónicos metabólicos generados por la producción nula o insuficiente de insulina por parte del páncreas endocrino que conduce a hiperglucemia, es decir, elevada contracción de glucosa en sangre que contribuye al desarrollo ulterior de complicaciones secundarias que pudiesen comprometer numerosos sistemas (2).

En la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) de forma característica se percibe una producción deficiente de insulina. Antes conocida como diabetes insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia, no obstante, ambos términos están actualmente en desuso debido a la evidencia concreta expuesta destinada a corroborar que a pesar de su prevalencia en edades tempranas el proceso autoinmunitario de destrucción de las células beta pancreáticas encargadas de producir insulina, como fenómeno fisiopatológico importante, puede manifestarse a cualquier edad, así mismo, un diabético tipo 2 puede requerir de insulina como opción terapéutica razón por la cual el término insulinodependiente pasó a ser fuente de confusión (3). Dicho proceso referido de destrucción puede ser de etiología autoinmunitaria o idiopático.

Las complicaciones por efecto del padecimiento y la evolución del cuadro no controlado a mediano y largo plazo pueden ser agudas o crónicas, involucrar uno o varios sistemas e incrementar el riesgo de infarto del miocardio, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal, amputación de extremidades (inferiores con mayor frecuencia), disminución o pérdida total de la agudeza visual, nefropatía, entre otras (4). Por consiguiente, es de vital importancia que la comunidad médica en formación, en todos sus niveles, maneje los aspectos básicos sobre el diagnóstico, manejo y complicaciones consiguientes de la diabetes mellitus tipo 1 con la finalidad de disminuir de forma progresiva la morbilidad y mortalidad derivada de un incorrecto abordaje terapéutico, deficiente detección y seguimiento.

A continuación, interpretación de la presentación típica del cuadro clínico:  

Paciente femenina, mestiza, de 8 años de edad es dirigida a consulta pediátrica donde la madre refiere preocupación por aparición de sed excesiva, micción frecuente y abundante, fatiga severa y persistente y pérdida de peso importante de aproximadamente 2 meses de evolución. Antecedentes patológicos personales y heredofamiliares negados, esquema de vacunación incompleto. Al examen físico se registra un peso de 18.5 kg, talla de 122 cms, Índice de masa corporal (IMC) de 13.1 kg/m2, buen aspecto general, orientada en tiempo, espacio y persona, sin hallazgos patológicos en la evaluación torácica, molestia moderada a la palpación  abdominal superficial y profunda, Tanner I en desarrollo puberal.

La madre notifica sobre 8 días de ingreso hospitalario tres meses previo a su visita por neumonía adquirida en la comunidad de etiología bacteriana por Streptococcus pneumoniae sensible a cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona y cefotaxima.

Para la correcta aproximación diagnóstica se solicitan pruebas para valorar la función del páncreas endocrino como la medición de glucosa sérica en ayuna que reporta 128 mg/dL y hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 7 mg/dL, examen de orina con presencia moderada de cuerpos cetónicos (35 mg/dL). En adición a una segunda batería de pruebas confirmatorias se solicitan exámenes complementarios de autoinmunidad como auto anticuerpos citoplasmáticos de las células de los islotes (ICA) y autoanticuerpos decarboxilasa del ácido glutámico (GADA) que se encuentran positivos.

Tras la confirmación diagnóstica se asume un régimen terapéutico que incluye 0.5 unidades por kilogramo al día de insulina de acción prolongada (NPH, protamina neutra de Hagedorn) dos veces al día en adición a insulina de acción corta (glulisina, lispro o aspart) antes del desayuno y la cena. Se prescriben dos tercios de insulina de acción prolongada y el tercio restante de acción corta en las mañanas y en la noche la mitad de accion prolongada y la otra mitad de accion corta.

Una vez realizado el diagnóstico e iniciado el tratamiento se sugiere mantener bajo constante monitorización los niveles de glucosa, es necesaria la educación del paciente y familiares al respecto de las modificaciones requeridas en la cantidad y calidad de los alimentos a ingerir, mantenimiento de actividad física sostenida y soporte psicoterapéutico con la finalidad de mantener un adecuado control glucémico, prevenir complicaciones, alcanzar manejo y control óptimo de los síntomas.

Hasta el momento no hay registro de estrategias eficientes destinadas a prevenir la DM1, no obstante, su adecuado abordaje y adherencia al plan terapéutico guiado por profesionales de la salud ofrecen garantías de una evolución favorable y disminuye el riesgo de complicaciones propias de la enfermedad o del tratamiento como tal.

Referencias bibliográficas:

1. Atlas De La Diabetes De La Fid 9a Edición 2019 [Internet]. Diabetesatlas.org. 2020 [cited 19 July 2020]. Available from: https://www.diabetesatlas.org/es/

2. Diabetes [Internet]. Who.int. 2020 [cited 20 July 2020]. Available from: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/diabetes

3. Powers A. Principios de Medicina Interna de Harrison. 18th ed. Mexico: McGrawHill; 2012.

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Diario Salud Estudiantil

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