Gestión de la variabilidad en la práctica clínica y calidad asistencial

Dr. Luis F Giacometti Rojas, MD
Asesor Técnico ARS Futuro.

Bien es sabido y se encuentra ampliamente documentado que los 3 principales retos de los Sistemas de Salud tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo son, por una parte, la gran complejidad de la asistencia en salud (medida a través de la alta especialidad de ellos procedimientos y complejidad de las patologías más prevalentes), la escasez de recursos tanto públicos como privados para financiar un casi ilimitado abanico de prestaciones existentes, y la constante innovación tecnológica (insumos médicos, medicamentos, dispositivos, equipos) que conlleva una escalada de costos casi imposible de financiar en su totalidad. La complejidad de la propia asistencia en salud, así como los rápidos y constantes cambios en las tecnologías en salud inciden en que los profesionales de la salud y más concretamente los médicos tengan una información limitada acerca de la efectividad y la eficiencia de los distintos procedimientos terapéuticos, muchos de ellos novedosos, que utilizan en el día a día con sus pacientes.

La combinación de estas tres condiciones generan un importante ambiente de creciente “incertidumbre” en el profesional de la salud frente al verdadero valor de los distintas opciones terapéuticas que tienen a su alcance para ofrecer a sus pacientes y que en últimas constituyen lo que denominamos comúnmente “formas de práctica clínica” que a su vez se ven seriamente influenciadas no solo por el ambiente institucional donde se desarrolle dicha práctica, sino adicionalmente por aspectos de índole formativa (entrenamiento), económica (tarifas, mecanismos de pago), información (guías de práctica, protocolos), cultura prevalente en el país y sociedad donde se desarrolla dicha práctica, que hacen que las mismas cosas (diagnósticos y tratamientos) se hagan de una forma u otra (Ver gráfica 1.)

Dicha “incertidumbre” determina un inevitable grado de “variabilidad” en la práctica clínica que será más manejable o no, en cuanto exista un mayor o menor acuerdo entre los profesionales sobre el valor real y evidenciado de un determinado procedimiento versus otro, para un mismo tipo de paciente; dicho en otras palabras, en presencia de una alta incertidumbre cabe la posibilidad de que cada profesional adopte una decisión diferente frente a un mismo tipo de caso / paciente, por tanto generando una mayor variabilidad en la práctica clínica.

En estos casos es cuando dicha variabilidad afecta de manera directa el criterio y uso de los recursos disponibles para la oferta de servicios (medicamentos, insumos médicos, medios diagnósticos, intervenciones, procedimientos, entre otros) lo cual puede afectar negativamente no sólo el eficiente uso de recursos, sino adicionalmente los resultados clínicos en los pacientes, lo cual ha sido ampliamente documentado desde hace décadas por la literatura internacional.

El problema de la variabilidad en la práctica clínica se conoce desde los años 30 con los trabajos de Glover, aunque los estudios más conocidos y rigurosos sobre la variabilidad en la práctica clínica fueron los realizados a partir de los años 70 por Wennberg y Gittelshon sobre las tasas de amigdalectomías, histerectomías y prostatectomías en diferentes grupos de población y tipos de prestadores médicos en el estado de Vermont (USA).

Más recientemente mediante otros trabajos de investigación que vinculan la variabilidad de la práctica con la calidad asistencial y la seguridad del paciente, se han logrado identificar muchos otros elementos favorecedores de este fenómeno, tales como las preferencias de los pacientes (que afectan por ejemplo los criterios de indicación de cesáreas versus partos normales), juicios de valor subjetivos por parte de los profesionales, restricciones presupuestales, incentivos, tipo de modelo de atención, entre otros (ver gráfica 2).

En este sentido, la variabilidad que depende del médico, por ejemplo, tiene su origen en la incertidumbre provocada por la falta de evidencia científica, la evidencia de baja calidad, o por la información limitada que se pueda tener en un momento determinado sobre la verdadera efectividad terapéutica de un procedimiento o tratamiento versus otro. Lo cual puede ser evitable o por lo menos controlable con adecuados y permanente procesos de educación continuada y formación en medicina basada en evidencias que fortalezcan en el profesional el desarrollo de un pensamiento más crítico y menos influenciable de la “costumbre” o incluso por las mismas presiones de la industria que en ocasiones puede influir directamente sobre el criterio de escogencia terapéutica de un profesional.

Es por esto que la existencia de variaciones significativas en la práctica clínica, suelen repercutir de forma negativa en la calidad asistencial y la seguridad del paciente poniendo de manifiesto tres tipos de problemas: un problema de efectividad clínica (resultados en el paciente), un problema de eficiencia (adecuado uso de recursos) y un problema de accesibilidad (disponibilidad oportuna).

Ante estos problemas, existe la necesidad de buscar soluciones buscando aquellos métodos o estrategias de garantía de calidad que sean más efectivas en la disminución o un mejor control de la variabilidad. Aquellos métodos de garantía de calidad que han demostrado ser más efectivos en disminuir la variabilidad han sido:

• Auditorías médicas basadas en evidencia.
• Investigación de resultados clínicos (clinical outcomes).
• Elaboración, uso y adherencia a guías clínicas y protocolos.
• Métodos de búsqueda de mejores prácticas (Benchmarking).
• Evaluación del costo-efectividad de las intervenciones en salud.
• Creación de registros y gestión de datos.

Finalmente, es necesario enfatizar que la variabilidad en la práctica clínica no es un problema en sí misma, toda vez que es un fenómeno inherente a la práctica misma y que tampoco podemos aspirar que desaparezca por completo, al contrario se considera positivo que exista cierto grado de variabilidad, siempre y cuando aporte valor a la calidad de la atención, mayor conocimiento o mejoramiento permanente al ya complejo mundo de la práctica médica, sobre todo en ambientes de alta incertidumbre como ha sido toda la experiencia con el manejo clínico de la pandemia del SARS CoV 2, situaciones como esta nos llaman a la reflexión en materia de la necesidad de contar con instrumentos de control o gestión de dicha variabilidad (guías clínicas - protocolos médicos) que faciliten el abordaje terapéutico y que brinden calidad, para mayor seguridad al proceso de atención que reciben día a día nuestros ciudadanos.

 1 Wennberg J, Gittelsohn A. Small Area Variations in Health Care Delivery: A Population-Based Health Information System Can Guide Planning and Regulatory Decision-Making. Science 1973;182:1102-8.