Enfermedad de Kawasaki

Por la  Dra. Martha Miniño

La Enfermedad de Kawasaki fue descrita por el pediatra japonés Tomisaku Kawasaki en 1967, se le conoce también como Síndrome Mucocutáneo nódulo-linfático. Es una vasculitis febril que produce una serie de signos y síntomas específicos, y que si se deja sin tratar puede conducir a aneurisma coronario, así como trombosis, estenosis y muerte súbita, y se le considera como causa muy importante en las enfermedades cardíacas adquirida en países desarrollados.

Afecta mayormente niños menores de cinco años, con predilección por los varones. Hay miles de casos diagnosticados en Japón y Taiwán, siendo Estados Unidos el tercer país en incidencia, con períodos estacionales de mayor incidencia según el país. En República Dominicana no es tan infrecuente, y el doctor Allan Vargas, pediatra infectólogo intensivista de la UCE tiene en su haber el diagnóstico y el manejo de varios casos con buenos resultados.

Cabe destacar que el proceso en niños mayores de 10 años es mucho más grave y difícil de diagnosticar.

La causa de la Enfermedad de Kawasaki, (EK), se desconoce, pero muchos especialistas coinciden en que se debe a un factor infeccioso, entre los que cuentan  los virus coxsackie, parainfluenza,  sincitial respiratorio, metapneumovirus humano, chikungunya,  citomegalovirus y recién se agrega el SARS-COV-2.

Algunos estudios han demostrado la presencia de virus respiratorios por PCR en más de la mitad de los pacientes afectados por EK,  por lo que se sugiere que el ARN viral de algunos virus respiratorios pudieran ser los responsables.

También se ha asociado a bacterias, las que actuarían como superantígenos, y se ha podido asociar a la exotoxina pirogénica del estreptococo y la toxina-1 del síndrome del choque séptico.

Así mismo se ha visto una predisposición genética para padecerla y cómo respondería al tratamiento. Actualmente se considera la EK como un proceso de tipo autoinmune en el que se han visto niveles elevados del Factor de Necrosis Tumoral Alfa.

La evolución de la EK viene dada en tres fases, aguda o febril (1-2 semanas), subaguda (2 semanas a 2 meses) y convaleciente (mayor de 2 meses). Los síntomas pueden aparecer todos simultáneamente y para el diagnóstico de la EK se necesita al menos 4 de 5 de los mismos.

Se debe de considerar el diagnóstico en todo paciente que presente fiebre elevada por más de cinco días y que no responde a los antipiréticos y que se acompañe de los siguientes: Afección bucal con lengua roja o en fresa y labios fisurados, conjuntivitis bilateral, presencia de ganglios palpables en la región cervical  (linfadenopatía cervical), edema de manos y/o pies y erupción  de la piel que bien puede recordar al sarampión, o lucir como grandes placas rojizas o en forma de diana, que puede durar por varios días, y que en la fase convaleciente puede producir descamación de la piel.

Todos estos signos se puntualizan en el orden referido del 1 al 5 y que servirán para un pronto diagnóstico.

También se ha visto descamación perianal que puede preceder a una descamación alrededor de las uñas. 

El niño puede mostrar irritabilidad extrema proporcional a la severidad de la EK, sobre todo los más pequeños.

La fase aguda dura unos 14 días y se caracteriza por una fiebre mayor de 38.5 grados centígrados que no responde a antipiréticos ni antibióticos. Conjuntamente se aprecia la conjuntivitis, generalmente asintomática, que puede asociarse con hemorragia, uveítis. Los ganglios o linfadenopatía en el cuello también son asintomáticos y lo más llamativo es la lengua hinchada de intenso color rojo.

Menos frecuentes, pero no diagnóstico son la diarrea, vómitos, artritis, piuria estéril, meningitis aséptica.

 La EK presenta numerosas complicaciones cardiovasculares, en la fase aguda hay afección e inflamación de las válvulas, miocarditis, pericarditis y síndrome de choque tóxico, a resultas de ello se pueden desarrollar aneurismas arteriales coronarios, sobre todo, cuando los períodos febriles no se diagnostican y tratan a tiempo, asimismo, en edades extremas y sobre todo, los varones y  puede acontecer en hasta 20%. Otras arterias que también se afectan son la axilar, renal, e ilíacas.

No hay pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico, de modo que el clínico se apoya en pruebas de inflamación como la eritrosedimentación, proteína C reactiva, El hemograma mostrará aumento en los neutrófilos, que sirven de indicadores de la enfermedad y del grado de inflamación,  así como anemia normocítica normocrómica y aumento en el número de plaquetas, que puede producir un estado de hipercoagulabilidad. Siempre es importante descartar presencia de otras enfermedades virales y/o bacterianas. La orina mostrará aumento en el número de glóbulos blancos y los cultivos resultarán negativos.

Debido al daño cardíaco es indispensable realizar electrocardiograma, para de esta manera descartar la isquemia (daño) al miocardio, prolongación del intérvalo QT, alteración del complejo QRS y otro tipo de arritmias. 

El diagnóstico de EK obliga además a la realización de Ecocardiografía para descartar daño al corazón y sus vasos. El daño del músculo cardíaco, miocarditis, puede ser asintomático y severo, por lo que el seguimiento ecocardiográfico debe de ser estrecho y periódico por largo tiempo.

Existe una EK atípica, caracterizada mayormente por neumonía, artritis, nefritis, miositis, uveítis, vasculitis de retina, y afección del Sistema Nervioso Central con parálisis facial, meningoencefalitis, de modo  que el diagnóstico de EK es muy difícil, ya que los signos primordiales pueden ser pocos.

Por qué se produce el daño de los vasos y el músculo cardíaco y otros órganos? Se produce una vasculitis, inflamación de los vasos, de pequeño y mediano calibre, que viene dada en las fases iniciales o febriles, cuando se desarrolla una cascada de citoquinas que afectan el endotelio (capa interna de los vasos) con posterior inflamación de los vasos sanguíneos, en particular las arterias coronarias.

En humanos la infección por SARS-CoV-2 produce distrés respiratorio agudo con edema, hemorragia, deposición intraalveolar de fibrina y cambios vasculares con la formación de trombos, daño de vasos pequeños y trombosis, que son producidos por la cascada de citoquinas y un Factor de Necrosis Tumoral Alfa y que comparte con la EK.

En Bérgamo, Italia y el Reino Unido se diagnosticaron los primeros casos de niños con cuadro similar a EK asociados a la infección de COVID-19, por lo que se ha querido asociar a este nuevo virus, ya que ambas enfermedades muestran aspectos similares como la fiebre, inflamación vascular que limita el flujo de sangre al corazón, por lo que los científicos expresan que esta forma de EK puede ser una forma de complicación de COVID-19. Se debe de destacar que los rangos de edades afectados eran mayores de los cinco años y el grado de severidad variable. 

Una publicación por Moreira A, destaca que la mayoría, 60%, de los niños provenían de  sitios como el Sahara, El Caribe y Asia y que los síntomas más importantes fueron la fiebre y diarrea y sólo al desarrollar  algunos de los signos se determinó que era EK-like.

El tratamiento de EK clásico impone hospitalización, reposo obligatorio por 6 a 8 semanas. El tratamiento incluye Aspirina por sus efectos antiinflamatorios y antiplaquetarios. La Inmunoglobulina (IgG) intravenosa debe de ser administrada de forma precoz para disminuir los daños cardíacos, no se recomienda su uso después del décimo día.

También se han empleado los antagonistas del Factor de Necrosis Tumoral alfa como el Etanercept (Enbrel ®), así como el Infliximab (Remicade ®) y el Adalimumab (Humira ®), siendo el Infliximab el de mejores resultados. También se ha hecho recambio plasmático, y se han empleado la ciclosporina, ciclofosfamida y el metotrexato. 

En pacientes complicados se emplean como tratamientos invasivos la revascularización quirúrgica.

En los casos asociados a COVID-19 se administró Inmunoglobulina intravenosa, la cual debería de ser en los primeros siete días de la enfermedad hasta que los síntomas de la EK desaparezcan y las pruebas resulten negativas para COVID-19. También se han empleado corticosteroides,  Infliximab, Anakinra.

Actualmente todo cuadro febril en niños precisa de la prueba para COVID-19 y el examen para determinar la presencia o no de EK.

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