Presidente, Two Oceans In Health
Decano Asociado de Investigación, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad O&M
Resumen
La gobernanza en salud, entendida como la capacidad de los Estados para conducir y regular eficazmente los sistemas sanitarios, es un determinante crítico con alto riesgo atribuible (RA) sobre la equidad, la estrategia atención primaria en salud (APS) y la cobertura universal. Este artículo explora su impacto estructural y funcional mediante casos comparados, y propone un marco de fortalecimiento para la rectoría pública como mecanismo central para reducir desigualdades en salud.
1. Introducción
En la búsqueda de sistemas de salud más equitativos, accesibles y sostenibles, se ha subestimado frecuentemente el rol de la gobernanza. Este determinante influye en todos los demás —financiamiento, prestación, fuerza laboral— al establecer el marco regulatorio, operativo y ético del sistema. Su debilitamiento implica un RA alto, ya que compromete tanto la formulación de políticas redistributivas como la ejecución efectiva de la estrategia de APS.
2. Gobernanza: Conceptualización y Dimensiones
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la gobernanza como la función de garantizar que existan marcos estratégicos de política sanitaria combinados con una supervisión eficaz, la rendición de cuentas y el uso transparente de los recursos.1 Sus dimensiones clave incluyen:
- Rectoría y liderazgo político.
- Capacidad normativa e institucional.
- Participación ciudadana.
- Coordinación intersectorial e intergubernamental.
- Transparencia y rendición de cuentas.
Una gobernanza sólida articula actores diversos bajo principios de equidad, eficiencia y derechos humanos.2
3. Riesgo Atribuible (RA) en Equidad, APS y Cobertura Universal3
El RA de una gobernanza débil se expresa en:
- Equidad territorial y social: Una mala asignación de recursos puede concentrar la atención en áreas urbanas y terciarias, excluyendo zonas rurales o vulnerables.
- Implantación deficiente de APS: Sin rectoría clara, la APS se diluye frente a intereses corporativos o institucionales, limitando su función resolutiva y preventiva.
- Desarticulación institucional: Sistemas paralelos, como en México pre-INSABI (Instituto de Salud para el Bienestar), generan duplicidades, inequidades y altos costos.
En contraste, una buena gobernanza puede reducir el RA mediante planificación estratégica, fiscalización efectiva y priorización de intervenciones costo-efectivas.
4. Casos Comparativos
4.1 Brasil
El Sistema Único de Saúde (SUS) ha logrado avances significativos en universalización del acceso y expansión de la estrategia APS. Su Consejo Nacional de Salud garantiza participación social, y la descentralización ha promovido respuestas locales. Sin embargo, los recientes recortes presupuestarios y presiones privatizadoras han puesto a prueba la resiliencia de la gobernanza.4
4.2 Tailandia
Gracias a una gobernanza centralizada pero sensible a la retroalimentación comunitaria, el país ha alcanzado cobertura universal con bajo gasto público per cápita, manteniendo alta satisfacción poblacional. 5
4.3 México
La coexistencia de múltiples subsistemas (IMSS, ISSSTE, Seguro Popular) antes de 2020 generó inequidades estructurales. La reforma con INSABI intentó unificar la rectoría, pero enfrentó críticas por la falta de claridad operativa y coordinación interinstitucional. 6
La extinción del INSABI fue aprobada por la Cámara de Diputados en abril de 2023 debido a diversas problemáticas en el sector salud. A partir de su disolución, los servicios de salud pasaron a ser responsabilidad del Instituto Mexicano de Seguridad Social para el bienestar (IMSS-Bienestar,) que ahora intenta consolidar la atención médica a nivel nacional para quienes no cuentan con seguridad social. 6
El programa IMSS-Bienestar tiene como fortalezas brindar atención médica y abasto de medicamentos gratuitos a personas sin seguridad social, con un enfoque público, universal y preventivo, mientras que sus debilidades incluyen una demanda que supera la oferta, problemas de desabasto de medicamentos y un deterioro en indicadores clave como la vacunación y la mortalidad infantil en ciertos periodos, a pesar de algunos repuntes recientes.6
El cambio de IMSS-Oportunidades a IMSS-Bienestar ha generado preocupación por la sostenibilidad y el impacto en la salud de poblaciones vulnerables, y, resulta, un buen ejemplo para otros programas que se implementan en otros países de Centroamérica y el Caribe que intentan una cobertura universal sin una planificación estratégica de financiamiento, expansión de cobertura estructural y de recursos humanos.
5. Recomendaciones Estratégicas para Reducir el RA de la Gobernanza Débil
La gobernanza efectiva en salud exige más que liderazgo político: requiere estructuras institucionales sólidas, mecanismos operativos bien definidos y un entorno normativo que promueva la equidad. Para reducir el riesgo atribuible (RA) de la gobernanza débil sobre la equidad, la APS y la cobertura universal, proponemos las siguientes estrategias:
5.1. Fortalecer la rectoría nacional con enfoque redistributivo
La autoridad sanitaria debe tener autonomía técnica y capacidad legal para definir prioridades, asignar recursos de manera proporcional a las necesidades (no solo a la demanda), y coordinar actores públicos y privados. Esto implica profesionalizar la gestión de salud con criterios meritocráticos y de competencia ética, además de blindar las decisiones técnicas frente a presiones políticas coyunturales.
Por ejemplo, en países como Tailandia, la existencia de una unidad independiente de evaluación de tecnologías sanitarias ha permitido orientar el gasto hacia intervenciones costo-efectivas, protegiendo la sostenibilidad financiera del sistema.7
5.2. Institucionalizar la participación social en la gobernanza
La participación comunitaria no debe limitarse a mecanismos consultivos. Se debe garantizar su presencia vinculante en espacios de decisión como consejos locales o nacionales de salud, comités de vigilancia ciudadana o procesos de planificación participativa. Esto mejora la legitimidad de las políticas, favorece la adaptación cultural de la APS y fortalece el control social.
Como ejemplo se pudiera citar el Consejo Nacional de Salud de Brasil, con participación paritaria de sociedad civil, ha sido clave en la defensa del SUS durante períodos de crisis presupuestaria. 7
5.3. Implementar mecanismos efectivos de coordinación intergubernamental
En sistemas descentralizados, el riesgo de fragmentación es alto. Es necesario articular niveles nacional, regional y local a través de instancias formales (mesas técnicas, convenios de gestión) y sistemas compartidos de monitoreo, con indicadores comunes. Esto permite sinergias en recursos humanos, planificación y atención a poblaciones vulnerables.
5.4. Desarrollar sistemas de información interoperables, transparentes y orientados a la toma de decisiones
La gobernanza basada en evidencia requiere plataformas digitales que integren datos de diferentes actores (salud pública, seguridad social, servicios privados), protegidos por marcos éticos y legales de confidencialidad. Además, deben ser accesibles a los ciudadanos para fomentar transparencia y rendición de cuentas.
5.5. Promover una legislación marco que garantice el derecho a la salud y la función rectora del Estado
Muchos países carecen de un marco jurídico integral que establezca claramente el rol del Estado como garante del derecho a la salud, lo que debilita la acción pública ante intereses corporativos. Una legislación moderna debe incluir principios de universalidad, equidad, participación y fiscalización.
Importante resaltar que la Comisión de Alto Nivel sobre Salud Universal (Lancet, 2019), recomienda explícitamente reforzar marcos legales que aseguren el compromiso de largo plazo con la cobertura universal y la equidad.9
Resumen Estratégico de Gobernanza en Salud
| Estrategia | Descripción Clave | Ejemplo/Referencia |
| Fortalecer la rectoría nacional. | Autonomía técnica, enfoque redistributivo, profesionalización ética. | Unidad de evaluación en Tailandia.5 |
| Institucionalizar la participación social. | Mecanismos vinculantes de decisión, legitimidad comunitaria. | Consejo Nacional de Salud en Brasil. 8 |
| Coordinar niveles del gobierno. | Evitar fragmentación, articular recursos e indicadores comunes. | Convenios de Gestión Territorial.3 |
| Sistemas de información interoperables. | Integración digital de datos, acceso ciudadano, transparencia. | Sistemas abiertos y protegidos.1,4 |
| Legislación garante del derecho a la salud. | Marco legal moderno con principios de equidad y fiscalización. | Recomendación Comisión Lancet 2019.9 |
6. Conclusión
La gobernanza no puede ser vista como una función técnica marginal. Es el eje estructurante del sistema de salud y su debilidad implica un RA elevado sobre las metas de equidad, universalidad y efectividad.
En contextos postpandemia, invertir en gobernanza es ganancia en resiliencia y justicia social. Sin gobernanza sólida, los demás pilares —financiamiento, prestación, recursos humanos— pierden coherencia y capacidad transformadora, considerándose, la inversión en gobernanza, como una condición sine qua non para avanzar en el proceso de implementación de la estrategia APS, así como hacia la cobertura universal con equidad.
7. Referencias Bibliográficas
- World Health Organization. Everybody’s Business: Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes. WHO’s Framework for Action. Geneva: WHO; 2007.
- Brinkerhoff DW, Bossert TJ. Health governance: principal–agent linkages and health system strengthening. Health Policy Plan. 2014;29(6):685–693.
- Laurell AC. ¿Qué implica la universalización de la salud en México? Rev Mex Cienc Polit Soc. 2015;60(224):55–78.
- Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011;377(9779):1778–97.
- Tangcharoensathien V, Limwattananon S, Patcharanarumol W, Thammatacharee J, Jongudomsuk P, Sirilak S. Achieving universal health coverage goals in Thailand: the vital role of strategic purchasing. Health Policy Plan. 2015;30(9):1152–1161.
- Homedes N, Ugalde A. Twenty-five years of convoluted health reforms in Mexico. Health Policy Plan. 2013;28(6):685–694.
- Glassman A, Giedion U, Sakuma Y, Smith PC. Defining a health benefits package: What are the necessary processes? Health Systems & Reform. 2016;2(1):39–50.
- Dallari SG. Participação social e direito à saúde: a relevância do Conselho Nacional de Saúde. Rev. Saúde Pública. 2021;55:112.
- The Lancet Global Health Commission. Governing health futures 2030: Growing up in a digital world. The Lancet. 2019;394(10193):1613–1634.
* El autor es médico especialista en Salud Pública, con MBA en Gestión Internacional de la Salud por Frankfurt School of Finance and Management, Maestría en Ciencias de la Salud Pública y PhD en Estudios Interdisciplinarios, mención Salud Global, por la Universidad de Miami.
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